Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 02.10.2023 N 142-пк

Приложение 2
к Регламенту

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование 1
			В департамент земельных отношений и градостроительства Администрации города Тюмени
Заявление Сведения о заявителе: полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя): ______________________________________ ______________________________________________________________________ место нахождения юридического лица: ______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес регистрации по месту жительства (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ______________________________________________________________________ адрес фактического проживания (для физического лица и индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________ ИНН __________________________________________________________________ код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) ___________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность (для физического лица и индивидуального предпринимателя) ________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ контактная информация: номер телефона __________________________________, адрес электронной почты ________________________________________________, почтовый адрес для связи с заявителем ____________________________________ ______________________________________________________________________; ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________;
Прошу предоставить в пользование _________________________________________ _______________________________________________________________________ наименование, идентификационные характеристики водного объекта, координаты местоположения ______________________________________________________________________ береговой линии (границы водного объекта) согласно сведениям, содержащимся ______________________________________________________________________ в государственном водном реестре место расположения заявленной к использованию части водного объекта: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ указываются координаты места водопользования, координаты местоположения береговой линии ______________________________________________________________________ (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование ______________________________________________________________________ (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования) ______________________________________________________________________ координаты определяются в системе координат, установленной для ведения Единого государственного реестра недвижимости
Вид, цель и срок водопользования _________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) _________________________ ______________________________________________________________________ регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений _____________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры ______________________________________________________________________ (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией ______________________________________________________________________ площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) ______________________________________________________________________ на водных объектах с акваторией площадью больше 200 га, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках регистрационный номер лицензии на пользование недрами _____________________ ______________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) сведения о заявляемом объеме сброса сточных вод __________________________ (указывается в случае ______________________________________________________________________ использования водного объекта для сброса сточных вод, сброса сточных вод для ______________________________________________________________________ осуществления аквакультуры (рыбоводства)) сведения о заявляемом объеме забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указывается в случае использования водного объекта для забора (изъятия) водных ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель, для забора (изъятия) _______________________________________________________________________ водных ресурсов из водных объектов для осуществления аквакультуры (рыбоводства))
Приложение: ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
выбранный способ получения результата отметить знаком "X"	в виде бумажного документа			в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением		Посредством электронной почты	В личный кабинет Единого портала или Регионального портала
Способ получения результата
Представитель заявителя ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________________________________ "___" _________________ 20___ __________________________________________ (подпись заявителя (ей) или представителя заявителя (ей)) -------------------------------- 1 - заявление юридического лица оформляется на бланке заявителя с отражением информации, предусмотренной формой заявления (в случае подачи заявления в Департамент при личном обращении либо посредством почтового отправления)