Приложение 7. Заявление о возврате денежных средств

Приложение 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

Руководителю органа государственной

экспертизы условий труда

_________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

Заявление о возврате денежных средств

Заявитель ___________________________________________________________

(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения ___________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты при наличии))

Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда в размере _____________________ рублей, перечисленной платежным поручением N ____________ от "__" ________________ ____ года, в связи с _____________________________________________________________________

(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда - из уведомления об отказе)

Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):

Наименование юридического лица ___________________________________

ИНН ____________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________________________________

Банк ____________________________________________________________

Корреспондентский счет: ___________________________________________

БИК ____________________________________________________________

Приложение:

1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда.

2. Заверенная копия документа об оплате проведения государственной экспертизы условий труда.

________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П. (для юридических лиц (при наличии))

"__" _______________ ____ г.