Приложение 14. Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Приложение 14
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда

Руководителю органа государственной

экспертизы условий труда

__________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_____________________________________________________________________

(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты при наличии))

Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях

______________________________________________________________________

(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)

от "__" ______________ ____ года N ___________, проведенной

______________________________________________________________________

(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)

в отношении работодателя _______________________________________________.

(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)

Заявитель

(наименование должности, в случае если заявителем является юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))