Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации Предгорного муниципального округа Ставрапольского края от 9 апреля 2021 г. N 781 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией Предгорного муниципального округа Ставропольского края муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса" и признании утратившими силу некоторых правовых актов" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления администрацией Предгорного муниципального округа Ставропольского края муниципальной услуги "Присвоение адреса объекту адресации, изменение и аннулирование такого адреса"
- Приложение 5. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Приложение 5. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование
адреса объекту адресации"
Форма заявления
о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||
|
| |||||||||||
|
1. |
Заявление |
2. |
Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________
дата "__" ____________ ____ г. |
||||||||
|
в __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа __________________________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) | |||||||||||
|
3.1. |
Прошу в отношении объекта адресации: |
||||||||||
|
Вид: | |||||||||||
|
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Объект незавершенного строительства |
||||||
|
|
Здание (строение) |
|
Помещение |
|
|
||||||
|
3.2. |
Присвоить адрес |
||||||||||
|
В связи с: | |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности |
||||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка |
||||||||||
|
Количество образуемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
|
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков |
||||||||||
|
Количество объединяемых земельных участков |
|
||||||||||
|
Кадастровый номер объединяемого земельного участка 1 |
Адрес объединяемого земельного участка 1 |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||
|
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
||||
|
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
|||||
|
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
|
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков |
|||||
|
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
|||||
|
|
|
|||||
|
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется 2 |
Адрес земельного участка, который перераспределяется 2 |
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
|
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения |
|||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
|||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
|
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется |
|||||
|
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства |
|
|||||
|
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
|||||
|
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|
|||||
|
| ||||||
|
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
|||||
|
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
|||||
|
| ||||||
|
| ||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
||||||
|
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||
|
|
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения |
|||||||
|
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) 3 |
Вид помещения 3 |
Количество помещений 3 |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, раздел которого осуществляется |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении |
|||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||
|
Количество объединяемых помещений |
|
|||||||
|
Кадастровый номер объединяемого помещения 4 |
Адрес объединяемого помещения 4 |
|||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования |
|||||||
|
|
|
Образование жилого помещения |
|
Образование нежилого помещения |
||||
|
Количество образуемых помещений |
|
|||||||
|
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
|
Дополнительная информация: |
|
|||||||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||
|
3.3. |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
||||
|
Наименование страны |
|
||||
|
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
||||
|
Наименование поселения |
|
||||
|
Наименование внутригородского района городского округа |
|
||||
|
Наименование населенного пункта |
|
||||
|
Наименование элемента планировочной структуры |
|
||||
|
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
||||
|
Номер земельного участка |
|
||||
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
||||
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
||||
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
В связи с: | |||||
|
|
Прекращением существования объекта адресации |
||||
|
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009 N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gor.ru, 23 декабря 2014 г.) |
||||
|
|
Присвоением объекту адресации нового адреса |
||||
|
Дополнительная информация: |
|
||||
|
| |||||
|
| |||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||||||||||||||||
|
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||||||||||||||
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
||||||||||||||||||||||||
|
"__" ______ ____ г. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: |
||||||||||||||||||||||||
|
|
полное наименование: |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Вещное право на объект адресации: |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
право собственности |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
|||||||||||||||||||||||
|
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Лично |
|
В многофункциональном центре |
||||||||||||||||||||||
|
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
||||||||||||||||||||||||
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
||||||||||||||||||||||||
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
6. |
Расписку в получении документов прошу: |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Выдать лично |
Расписка получена: _____________________________________________ (подпись заявителя) |
|||||||||||||||||||||||
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
Не направлять |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
|||||||||||||||||||||||
|
7. |
Заявитель: |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||||||||||
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||||||||||||||||
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
дата выдачи: |
кем выдан: |
||||||||||||||||||||||||
|
"__" ______ ____ г. |
|
||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | |||||||||||||||||||||||||
|
полное наименование: |
|
||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
|||||||||||||||||||||||
|
|
"__" _________ ____ г. |
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | |||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. |
Копия в количестве ___ экз., на ___ л. |
|||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
9. |
Примечание: |
|||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов ___ |
||||||||||||||||||||||
|
10. |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
|||||||||||||||||||||||
|
11. |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||||||||||||||||||||||
|
12. |
Подпись |
Дата |
||||||||||||||||||||||
|
_________________ (подпись) |
___________________ (инициалы, фамилия) |
"__" ___________ ____ г. |
||||||||||||||||||||||
|
13. |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||
______________________________
1 Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
2 Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
3 Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
4 Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
______________________________
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.