Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации Белозерского муниципального округа Вологодской области от 16 октября 2023 г. N 1248

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 октября 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку

(с изменениями от 16 октября 2023 г.)

                                                                    форма

                                        В администрацию

                                        Белозерского муниципального

                                        округа Вологодского области

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

                                        ________________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                           (адрес места регистрации по

                                                месту жительства)

                                        ________________________________,

                                        телефон: ________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты

     Прошу    предоставить    мне    единовременную  денежную  выплату  в

соответствии    с    решением   Представительного  Собрания  Белозерского

муниципального  округа  от 26.09.2023 N 275 "О мерах социальной поддержки

в виде предоставления единовременной денежной выплаты".

     Данные документа,  удостоверяющего   личность: паспорт/военный билет

                                                    (ненужное зачеркнуть)

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан
СНИЛС
ИНН

     Выплату прошу перечислить:

на мой счет / счет иного лица ___________________________________________

(ненужное зачеркнуть)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                         иного лица, телефон, ИНН)

_________________________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                      (наименование кредитной организации)

     Номер счета:

     Корсчет

     БИК

"__" ___________ 20__ г.                        _________________________

(дата подачи заявления)                        (подпись военнослужащего)