Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Услуги

                 Форма Заявления о предоставлении Услуги

                                                Наименование Организации,

                                                        Ф.И.О. Заявителя,

                                     почтовый адрес, контактный телефон,

                            реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу предоставить Услугу  "Запись   на  обучение по  дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

на ______________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с указание

            ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая)

     С уставом Организации, лицензией на  право  ведения  образовательной

деятельности, дополнительными  образовательными  программами,   правилами

поведения,    правилами   отчисления,     режимом   работы    Организации

ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку

моих персональных данных, а также персональных данных моего  ребенка  при

осуществлении административных процедур в  рамках  предоставления  Услуги

"Запись на обучение по дополнительной образовательной программе Запись на

обучение по дополнительной образовательной программе".  Отзыв  настоящего

согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных",  осуществляется  на   основании  моего

заявления, поданного в Организацию.

     К Заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

        (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем, в

     соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

________________________ _________________ ______________________________

       Заявитель              Подпись            Расшифровка подписи

Дата "___" ____________ 20__ г.