Приложение 3. Анкета помощника депутата совета города Лермонтова

Приложение 3

к Положению о помощнике депутата

Совета города Лермонтова

Анкета
помощника депутата совета города Лермонтова

1. _____________________________________________

                         Фамилия

_____________________________________________

                           Имя

_____________________________________________

                         Отчество

2. Пол ________________________________________

чч	мм	гг

3. Дата рождения

4. Место рождения _________________________________________________

5. Гражданство ____________________________________________________

6. Паспорт: серия _____ N ___________ выдан _________________________

________________________________________ "_____" ________________ г .

7. Образование _____________________________________________________

Наименование учебного заведения и его местонахождение	Дата поступления	Дата окончания	Специальность (квалификация по диплому)	N диплома

8. Место работы ___________________________________________________.

9. Должность ______________________________________________________.

10. Адрес места регистрации: ________________________________________

__________________________________________________________________.

11. Адрес места жительства : _________________________________________

__________________________________________________________________.

12. Контактные данные: _____________________________________________.

Дополнительная информация: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

"___" _____________ _____ г. ________________________

(дата) (подпись)