Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
Костромской области
от 29 сентября 2023 г. N 434-а

Форма

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от ____________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              номер контактного телефона:

                                         ________________________________

                              Заявление

       о регистрации услуги бесплатного проезда на банковской карте

     Прошу    осуществить   регистрацию  услуги  бесплатного  проезда  на

банковской  карте  для  бесплатного проезда на пассажирском автомобильном

транспорте  общего  пользования  (кроме  такси)  в городском округе город

Кострома.

     Одновременно с заявлением представляю для обозрения:

     1) документ, удостоверяющий личность;

     2) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

     3) банковскую карту;

     4)  документ, подтверждающий полномочия представителя действовать от

имени гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина);

     5)  справку  из  организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей;

     6) справку из общеобразовательной организации;

     7) справку из профессиональной образовательной организации.

     Согласие на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

  (наименование и сведения о документе, удостоверяющем личность, серия,

    номер, дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ)

_________________________________________________________________________

являясь законным представителем _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и сведения о документе, удостоверяющем личность, серия,

    номер, дата выдачи, наименование организации, выдавшей документ)

и действующим на основании ______________________________________________

                            (реквизиты доверенности или иного документа,

                                    подтверждающего полномочия)

в  собственных  интересах   в   соответствии со ст. 152.1 ГК РФ   "Охрана

изображения  гражданина"  и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" (далее - Закон N 152) даю согласие _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (наименование оператора Системы, организатора перевозок)

на  обработку  персональных  данных  в  целях   привязки   к   банковской

карте  в  отношении меня/несовершеннолетнего заявителя услуги бесплатного

проезда  для бесплатного проезда на пассажирском автомобильном транспорте

общего  пользования  (кроме  такси)  пригородного сообщения на территории

Костромской области.

     Согласие    дается    на  обработку  как  с  использованием  средств

автоматизации,  так  и  без  использования  таких  средств  фотографии  и

следующих  персональных  данных:  Ф.И.О.,  дата рождения, СНИЛС, сведения

документа,  удостоверяющего личность, сведения документа, подтверждающего

полномочия (для законного представителя), сведения о банковской карте.

     Под  обработкой  персональных данных понимается совершение следующих

действий:  сбор,  запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,  использование,  блокирование,

удаление, уничтожение, передача на веб-ресурс ___________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащий __________________________________________________________,

                         (наименование оператора Системы)

на  серверных  мощностях  которого  будут храниться персональные данные с

применением  всех  необходимых  организационных  и технических мер для их

защиты.

     Настоящее  согласие  действует  до момента достижения цели обработки

персональных данных с момента его подписания и может быть отозвано мной в

любой момент путем направления письменного уведомления в адрес __________

________________________________________________________________________.

                  (наименование оператора Системы)

     Я  осведомлен,  что  указанные  в  настоящем  согласии  лица  вправе

продолжить  обработку  персональных данных после получения его отзыва при

наличии оснований, указанных  в  п. 2 - 11 ч. I ст. 6, ч. 2 ст. 10 и ч. 2

ст. 11 Закона N 152.

     "___" ___________ 20__ года     ___________________

                                         (подпись)