Приложение 1. Заявление об обеспечении дополнительными техническими средствами реабилитации

Приложение 1
к Порядку обеспечения инвалидов
техническими средствами реабилитации,
включенными в дополнительный перечень
технических средств реабилитации,
предоставляемых инвалидам

Форма

Директору краевого государственного

автономного учреждения социальной защиты

"Многопрофильный центр реабилитации"

Заявление
об обеспечении дополнительными техническими средствами реабилитации

Я, ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _____________________________

______________________________________________________________

(вид документа)

серия __________ номер ________________ выдан __________________

(когда,

_______________________________________________________________

выдавший орган)

СНИЛС _____________________________ телефон ___________________

проживающий по адресу _________________________________________

_______________________________________________________________

(адрес места жительства)

прошу обеспечить следующими техническими средствами реабилитации, включенными в дополнительный перечень технических средств реабилитации, предоставляемых инвалидам:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________.

"___" ________________ ___ г. _____________________________________

(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)