Приложение. Формы документов, предоставляемых кандидатом в члены Общественной палаты

Приложение
к информационному сообщению о
формировании Общественной палаты
городского округа город Выкса
Нижегородской области
от 26.09.2023 N 87

Сведения
о возрасте, гражданстве, месте жительства, об отсутствии неснятых или непогашенных судимостей, о профессиональной и общественной деятельности кандидата в члены Общественной палаты городского округа город Выкса Нижегородской области

Ф.И.О. ______________________________________________________

Дата рождения _______________________________________________

Место рождения ______________________________________________

Гражданство _________________________________________________

Место регистрации по месту жительства __________________________

_____________________________________________________________

Место проживания ____________________________________________

Образование _________________________________________________

Неснятые или непогашенные судимости __________________________

Сведения о трудовой деятельности:

Период работы (годы)	Должность с указанием организации

Сведения об общественной деятельности:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Сведения о наградах:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Согласие
кандидата на включение в состав Общественной палаты городского округа город Выкса Нижегородской области

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________

_____________________________________________________________,

паспорт серия ______ N ___________, выдан _____________________

_____________________________________________________________,

(дата, кем выдан)

даю согласие Совету депутатов городского округа город Выкса Нижегородской области, находящемуся по адресу: 607060, Нижегородская область, г. Выкса, ул. Красная площадь, здание 1, на включение меня в состав Общественной палаты городского округа город Выкса Нижегородской области.

__________________________________________/___________________/

Подпись Ф.И.О.

"____" _____________ 20___ года

Согласие
кандидата в состав Общественной палаты городского округа город Выкса Нижегородской области на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

Зарегистрированный(ая) по адресу: ______________________________

_____________________________________________________________,

паспорт серия ______ N ___________, выдан _____________________

_____________________________________________________________,

(дата, кем выдан)

свободно своей волей и в своем интересе даю согласие Совету депутатов городского округа город Выкса Нижегородской области, находящемуся по адресу: 607060, Нижегородская область, г. Выкса, ул. Красная площадь, здание 1, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

адрес регистрации;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

должность, место работы;

дата рождения;

сведения об образовании;

сведения о наградах городского округа, Нижегородской области, иных наградах и датах награждений;

сведения о трудовой деятельности, стаже работы;

иные персональные данные, указанные в представленных документах.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях рассмотрения моей кандидатуры на включение в состав Общественной палаты городского округа город Выкса Нижегородской области.

Я ознакомлен(а), что:

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Совет депутатов городского округа город Выкса Нижегородской области вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

__________________________________________/___________________/

Подпись Ф.И.О.

"____" _____________ 20___ года