Приложение 4

Приложение 4
к постановлению администрации Сургутского района
от 26 сентября 2023 г. N 2558-нпа

Форма заявления о предоставлении услуги

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
______________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________________
______________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование, сведения
о государственной регистрации, ИНН)
______________________________________________
______________________________________________
(для граждан - фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)
адрес заявителя: ______________________________
______________________________________________
(местонахождение юридического лица)
______________________________________________
(место регистрации гражданина)
Телефон (факс), адрес электронной почты:
______________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _____________ ¹

в ______________________________________________________________________ ²

Основание предоставления земельного участка: ____________________________ ³.

Цель использования земельного участка __________________________________ ⁴.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

_______________________________________________________________________ ⁵.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ________________________________________________________ ⁶.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

_______________________________________________________________________ ⁷.

Приложение:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утверждённым приказом Росреестра от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов":

________________________________________________________________________

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя

________________________________________________________________________;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

4) Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу: _____________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)
_______________ Должность, подпись,
печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Дата

Даю своё согласие администрации Сургутского района, её отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу, принятия решения по результатам рассмотрения заявления и документов, хранения заявления и документов в пределах необходимого срока.

____________________ Дата, подпись
(для физических лиц)

¹. Указывается кадастровый номер испрашиваемого земельного участка.

². Указывается вид права на земельный участок

³. Указывается основание предоставления земельного участка без проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса Российской Федерации

⁴. Указывается цель использования земельного участка; в 2022, 2023 годах подпунктами а, б пункта 1 постановления Правительства Российской Федерации от 09.04.2022 N 629 "Об особенностях регулирования земельных отношений в Российской Федерации в 2022 и 2023 годах, а также о случаях установления льготной арендной платы по договорам аренды земельных участков, находящихся в федеральной собственности, и размере такой платы"

⁵. Указывается в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд

⁶. Указывается в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом

⁷. Указывается в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы уточнялись на основании решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка"