Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Положению
об общественном совете
муниципального района "Куйбышевский район"

                                 СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

________________                                     __ __________20__ г.

Я, _______________________________________________________, паспорт серии

______________        номер        ______________,  кем  и   когда  выдан

______________________________, код подразделения______, проживающий(-ая)

по адресу:____________________________________________________________, в

соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных" даю согласие уполномоченным должностным

лицам____________________________________________________________________

          (наименование органа местного самоуправления муниципального

                        образования в Калужской область)

на  обработку  (любое  действие  (операцию)   или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  следующих  персональных  и  биометрических данных: фамилии,

имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  и  места  рождения, гражданства,

адреса,  фотографии, номера телефона, образования, профессии, выполняемой

работы  с  начала  трудовой  деятельности,  государственных  наград, иных

наград,  знаков  отличия,  информации  о  работе  в  общественной  сфере,

паспорте  и  иных  дополнительных  сведений,  которые  сообщил о себе - в

целях  формирования  общественного  совета  муниципального  образования в

Калужской области.

     Я  даю  согласие  на то, что доступ к моим персональным данным будет

предоставлен   уполномоченному  за  обработку  персональных  данных  лицу

органа    местного  самоуправления  муниципального  района  "Куйбышевский

район"   для  формирования  списка  кандидатов  для  включения  в  состав

общественного совета муниципального района "Куйбышевский район".

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания    настоящего  согласия  в  течение  всего  срока  членства  в

общественном совете муниципального района "Куйбышевский район";

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае отзыва согласия на обработку персональных данных орган

местного    самоуправления  муниципального  района  "Куйбышевский  район"

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10

и  части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     4)  после выхода из состава общественного совета персональные данные

хранятся    в    органе  местного  самоуправления  муниципального  района

"Куйбышевский    район"    в    течение    срока    хранения  документов,

предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации.

_________________                                       _________________

     (дата)                                                 (подпись)