Приложение 1. Заявление о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение 1
к административному регламенту

	Директору департамента управления муниципальным имуществом и жилищной политики администрации Сургутского района __________________________________________ (инициалы, фамилия руководителя)
	,
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	проживающего (ей) по адресу:
	__________________________________________
	__________________________________________
	__________________________________________
	адрес электронной почты:
	__________________________________________
	контактный телефон: __________________________________________

Заявление
о признании гражданина малоимущим в целях постановки на учёт в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Прошу признать меня и следующих членов моей семьи ¹ малоимущими в целях постановки на учёт в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи (в том числе предыдущие в случае изменения), с указанием даты рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)	Степень родства	Сведения о постановке на учёт в налоговом органе (ИНН)	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС)
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее движимое и недвижимое имущество, подлежащее налогообложению, и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Наименование недвижимого имущества	Площадь (кв. м.)	Доля в праве	Адрес	Основание приобретения*
1	2	3	5	6

- движимое имущество (наземное, водное, воздушное), подлежащее государственной регистрации:

Марка, модель транспортного средства, самоходной машины	Год выпуска	Государственный регистрационный номер
1	2	4

- доходы заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы
2.
3
4

- доходы членов семьи заявителя:

N п/п	Вид дохода	Среднемесячная величина дохода (руб.)**
1	2	3
Доход по основному месту работы (по справке 2-НДФЛ)
1.
Иные доходы
2.
3.
4.

*Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие).

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Решение о признании (об отказе в признании) меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма из муниципального жилищного фонда, прошу выдать мне путём __________________________________ (указать каким способом: лично в уполномоченном органе, лично через многофункциональный центр, посредством почтовой связи (с указанием адреса), посредством Единого портала).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________,

2. ______________________________________________________________,

3. ______________________________________________________________,

4. ______________________________________________________________,

...

	Заявитель	_________________________/ (подпись)	______________________________________ (расшифровка)
	Члены семьи:	1. _______________________/ (подпись)	______________________________________ (расшифровка)
		2. _______________________/ (подпись)	______________________________________ (расшифровка)
		3. _______________________/ (подпись)	______________________________________ (расшифровка)
		4. _______________________/ (подпись)	______________________________________ (расшифровка)

"____" _______________20__ года

Документы принял специалист

____________________________ (должность)

_______________________ (подпись)

___________________________ (Ф.И.О.)

"____" _______________20__ года

¹. Состав семьи установлен статьей 69 Жилищного кодекса Российской Федерации