Приложение 3

Приложение 3
к решению
Думы Тюменского
муниципального района
от 29.09.2023 N 415

Приложение 8
к Положению о наградах и почетном звании
Тюменского муниципального района

                               Заявление

          о выплате единовременной денежной премии к званию

        "Почетный гражданин Тюменского муниципального района"

        или к Памятной медали в связи с юбилейной датой со дня

             образования Тюменского муниципального района.

Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ________________ Контактный телефон _______________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________________________ номер ___________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС или документ, подтверждающий регистрацию в системе  индивидуального

(персонифицированного) учета ____________________________________________

"Прошу перечислить единовременную  денежную  премию  к  званию  "Почетный

гражданин Тюменского муниципального района", награде  "Памятная медаль  в

связи с юбилейной датой  со  дня  образования  Тюменского  муниципального

района" (нужное подчеркнуть) на мой счет в банке"

Наименование банка ______________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Номер счета получателя __________________________________________________

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

________________________            _____________________________________

        (дата)                             (подпись, с расшифровкой)