Приложение 3. Анкета кандидата для участии в отборе

Приложение 3
к Порядку формирования резерва
управленческих кадров
в Кесовогорском муниципальном округе
Тверской области

                                 Анкета

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Семейное положение (статус, наличие детей)
4. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
5. Период (общее время) проживания в субъекте РФ (суммарное, лет)
6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), контактная информация
7. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
8. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому (указываются от более раннего к последующему)
9. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) (указываются от более раннего к последующему)
10. Дополнительное профессиональное образование: профессиональная переподготовка, повышение квалификации, (когда и какие учебные заведения окончили, названия программ, количество часов) (указываются от более раннего к последующему за последние 3 года)
11. Сведения о службе в вооруженных силах, органах безопасности и правопорядка (период прохождения службы, вид службы, должность/звание)
12. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
13. Владение программным обеспечением (каким, в какой степени)
14. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
15. Сведения об участии в выборных кампаниях в качестве кандидата
16. Были ли Вы судимы, когда и за что

     17. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности  (включая

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность, на выборных

должностях):

Число, месяц и год (по каждой должности)		Должность с указанием организации (ключевые функции)	Адрес организации (в т.ч. за границей)	Причины ухода
поступления	ухода

     При заполнении данного пункта необходимо именовать организации  так,

как они назывались в свое время.

     18. Ваши достижения (реализованные проекты):

N п/п	Название проекта	Уровень проекта (федеральный, региональный, местный)	Примерный бюджет	Ваша роль в проекте (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)
1

     19. Участие в работе коллегиальных, совещательных органов,  членство

в общественных организациях:

N п/п	Число, месяц и год		Должность с указанием организации, коллегиального органа
	поступления	ухода
1

     20. Публикации _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     22. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     23. Паспорт или документ его заменяющий

_________________________________________________________________________

                              (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                             кем и когда выдан)

     24. Пожелания по направлению деятельности __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25. Пожелания по функциональным обязанностям _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     26. Пожелания по оплате труда ______________________________________

_________________________________________________________________________

     27. Рекомендации с последних мест работы, учебы

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________________ 20____ г.

Подпись __________________________