Приложение N 4. Выписка из квартальной (годовой) отчетности администрации об учитываемых суммах задолженности

Приложение N 4
к Порядку

                                  Выписка

                     из квартальной (годовой) отчетности

              администрации об учитываемых суммах задолженности

_________________________________________________________________________

   (полное наименование организации, Ф.И.О. физического лица, ИНН/КПП,

    ОГРН, УИН или группы контрагентов (в случае, если инициатором по

       списанию выступает структурное подразделение администрации)

_________________________________________________________________________

по состоянию на "__" _____ 20 ___ года задолженность по платежу

_________________________________________________________________________

        (наименование платежа, номер (код) счета бюджетного учета)

составляет, _____________________________________________________________

                               (сумма прописью)

в том числе:

недоимка (основной долг)

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

пени ___________________________________________________________________,

                             (сумма прописью)

штрафы ________________________________________________ (рублей, копеек).

                     (сумма прописью)

Начальник отдела бухгалтерского учёта и отчётности, главный бухгалтер

_____________________                      ______________________________

      (подпись)                                       (Ф.И.О.)

Дата "___"_______________ 20 __ года

Исполнитель:_____________________________________________________________