Приложение. Заявление-обязательство о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение спортивной формы и спортивной обуви отдельным категориям граждан муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты на приобретение
спортивной формы и
спортивной обуви
отдельным категориям
граждан муниципального
образования городской
округ город-курорт Сочи
Краснодарского края

Заявление-обязательство
о предоставлении единовременной денежной выплаты на приобретение спортивной формы и спортивной обуви отдельным категориям граждан муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

                                   В ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   _____________________________________.

                                   проживающего(ей) по адресу

                                   ______________________________________

                                               (указать адрес)

                                   _____________________________________,

                                   документ, удостоверяющий личность:

                                   наименование _________________________

                                   серия __________ номер ______________,

                                   выдан _______________________________,

                                        (наименование органа, выдавшего

                                   документ, удостоверяющий личность,

                                                дата выдачи)

                                   гражданство:

                                   ______________________________________

                                   номер телефона и адрес электронной

                                   почты (при наличии)

                                   ______________________________________

     Прошу  предоставить   мне   единовременную   денежную     выплату на

приобретение спортивной формы и спортивной обуви моему ребенку (детям) из

семей отдельных категорий  граждан,  получающего  (получающих)  начальное

общее, основное общее и  среднее  общее  образование,  в  образовательных

учреждениях,  расположенных  на  территории  муниципального   образования

городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края ___________________

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О., дата рождения

     Перечень  прилагаемых  документов,  необходимых  для  предоставления

выплаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" согласен (согласна) на обработку  указанных  мной

персональных данных. ____________________________________________________

     Перечень действий с  персональными  данными:  ввод  в  базу  данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением  конфиденциальности  передаваемых  данных  и   использованием

средств криптозащиты.

     Подтверждаю достоверность представленных мной документов и сведений,

об ответственности в соответствии со  статьей  159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации ознакомлен(а).

     С  порядком  предоставления  единовременной  денежной     выплаты на

приобретение спортивной формы и  спортивной  обуви  отдельным  категориям

граждан муниципального  образования  городской  округ  город-курорт  Сочи

Краснодарского края ознакомлен(а). В случае  перемены  места  жительства,

изменения  паспортных  данных,  изменения  льготного   статуса   обязуюсь

сообщить   в   администрацию   ______________     внутригородского района

муниципального   образования   городской    округ       город-курорт Сочи

Краснодарского края в течение 10 дней со дня наступления соответствующего

события.

     В случае отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты  на

приобретение спортивной формы и  спортивной  обуви  отдельным  категориям

граждан муниципального  образования  городской  округ  город-курорт  Сочи

Краснодарского края, прошу информировать меня заказным письмом на  адрес,

указанный в заявлении или вручением нарочно.

        ________________________      _______________________

                (дата)                       (подпись)

Предъявленные документы проверил специалист ___________ ________________

                                             (подпись)    (расшифровка)

Зарегистрировал за N______   "____" _____________20___ г.

Начальник управления социальной политики администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Б. Митников