Приложение N 5. Требования при оформлении медицинской карты пациента, проходящего реабилитацию в условиях круглосуточного, дневного стационаров и амбулаторных отделений медицинской реабилитации

Приложение N 5
к приказу МЗ ПК
от 05.09.2023 N 18/пр/1391

Требования
при оформлении медицинской карты пациента, проходящего реабилитацию в условиях круглосуточного, дневного стационаров и амбулаторных отделений медицинской реабилитации

I. Оформление медицинской карты пациента в условиях круглосуточного и дневного стационара отделений медицинской реабилитации

1. Протокол (консилиум) заседания МДРК при поступлении:

- оценка объективного и реабилитационного статуса пациента; установление (обоснование) реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

- оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

- формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

- оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

- формирование ИПМР.

2. Бланк ежедневного (в условиях дневного стационара не реже одного раза в 48 часов) осмотра специалистов МДРК (с указанием наименования занятия или процедуры, времени выполнения каждого занятия).

3. Повторный/этапный протокол (консилиум) заседания МДРК (каждые 7 дней): динамика оценки объективного и реабилитационного статуса пациента (в категориях активности и участия), по профильным шкалам, формирование целей проведения реабилитационных мероприятий, формирование ИПМР.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Протоколы осмотра специалистов МДРК при поступлении и при выписке с оценкой состояния пациента по профильным шкалам.

4. Протокол заседания МДРК при выписке:

Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз заболевания, динамику реабилитационного статуса пациента, реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), оценку эффективности реализованных реабилитационных мероприятий - отметка о достижении цели, сведения о реабилитационном потенциале, рекомендации специалистов МДРК, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.

5. К выписному эпикризу прилагается карта реабилитационного мониторинга.(Приложение N 7).

II. Оформление медицинской карты пациента в условиях амбулаторных отделений медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация в амбулаторных условиях осуществляется в виде набора лечебных или лечебно-диагностических услуг и посещений в составе комплексного амбулаторного посещения.

1. Первичный протокол (консилиум) специалистов МДРК: формирование реабилитационного прогноза, целей и задач, определения объема лечебных услуг, выбор профиля ведущего специалиста бригады;

2. Первичная консультация профильного специалиста МДРК (подробный лечебно-диагностический осмотр, реабилитационный диагноз, выбор методик);

3. Проведение лечебных услуг профильным специалистом (индивидуальные занятия со специалистами МДРК, или комплекс индивидуальных занятий специалиста МДРК, дополненных физиотерапевтическими лечебными услугами, стимулирующими реабилитационный процесс);

4. Повторная консультация профильного специалиста по результатам лечения: определение профильного диагноза, формирование рекомендаций в ИПМР, определение объема технических средств реабилитации, определение необходимости в дальнейшей реабилитации.