Приложение 1. Заявление о предоставлении денежного поощрения

Приложение 1 к Порядку
присуждения денежного поощрение
победителям и (или) призёрам регионального
этапа всероссийской олимпиады школьников,
и педагогическим работникам, их подготовившим

(форма)

Заместителю Главы администрации,

начальнику Отдела образования администрации

Южского муниципального района

Е.В. Бесшапошниковой

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

____________________________________________,

паспорт _____________________________________,

(серия и номер паспорта)

выдан ______________________________________

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(дата выдачи, наименование органа,

выдавшего паспорт)

контактный телефон: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас предоставить мне,_________________________________________

___________________________________________________________________,

(указывается ФИО получателя / законного представителя)

денежное поощрение в размере ______________________________________

(указать сумму денежного поощрения)

за _________________________________________________________________

(за полученное звание победителя и (или) призёра РЭ ВсОШ/ за подготовку победителя и (или) призёра РЭ ВсОШ)

К заявлению прилагаю:

копию документа, удостоверяющего личность;

реквизиты счета, открытого в кредитной организации посредством использования платёжной системы "Мир";

копию диплома победителя и (или) призёра регионального этапа всероссийской олимпиады школьников;

справку, выданную общеобразовательной организацией, подтверждающую, что педагог подготовил обучающего, завоевавшего звание победителя и (или) призёра регионального этапа всероссийской олимпиады школьников;

согласие на обработку персональных данных.

"___" ____________ 20__ г.

___________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)