Приложение 4. Форма заявления о предоставлении государственной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения"

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении государственной услуги "Установление сервитута в отношении земельного участка в границах полос отвода автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения"

В Государственное казенное учреждение Ленинградской области "Управление автомобильных дорог Ленинградской области"

Сведения о заявителе

Заявитель обратился лично?

Заявитель обратился лично

Обратился представитель заявителя

Данные заявителя Юридического лица

Полное наименование организации

Сокращенное наименование организации

Организационно-правовая форма организации

ОГРН

ИНН

Электронная почта

Почтовый адрес

Фактический адрес

Фамилия, имя, отчество руководителя ЮЛ

Наименование документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Серия и номер документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность руководителя ЮЛ

Телефон руководителя ЮЛ

Данные заявителя Физического лица

Фамилия, имя, отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Данные заявителя Индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Сведения о представителе

Кто представляет интересы заявителя?

Физическое лицо

Индивидуальный предприниматель

Юридическое лицо

Обратился руководитель юридического лица?

Обратился руководитель

Обратилось иное уполномоченное лицо

Представитель Юридическое лицо

Полное наименование

ОГРН

ИНН

Телефон

Электронная почта

Фамилия, имя, отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Представитель Физическое лицо

Фамилия, имя, отчество

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Представитель Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество

ОГРНИП

ИНН

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия

Номер

Дата выдачи

Телефон

Электронная почта

Вариант предоставления услуги

Выберите цель сервитута

размещение линейных объектов, сооружений связи, специальных информационных знаков и защитных сооружений, не препятствующих разрешенному использованию земельного участка

проведение изыскательских работ

осуществление пользования недрами

строительство, реконструкция, капитальный ремонт объектов дорожного сервиса, их эксплуатация в границах полос отвода автомобильных дорог регионального или межмуниципального значения

установка и эксплуатация рекламных конструкций в границах полос отвода автомобильных дорог регионального или межмуниципального значения

Сервитут устанавливается

На земельный участок

На часть земельного участка

Для установления сервитута на ЗУ

Предоставить сведения о ЗУ: кадастровый (условный) номер; адрес или описание местоположения ЗУ

Для установления сервитута на часть ЗУ

Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет?

Часть земельного участка поставлена на кадастровый учет

Часть земельного участка не поставлена на кадастровый учет

Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае если часть ЗУ поставлена на кадастровый учет)

Предоставить сведения о части ЗУ: кадастровый номер ЗУ; адрес или описание местоположения ЗУ, площадь (в случае если часть ЗУ не поставлена на кадастровый учет)

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории

Приложить документ (схему границ сервитута на кадастровом плане территории)

Срок установления сервитута

Вид предоставления результата: бумажный /электронный

Способ предоставления результата: при подаче в МФЦ - результат представляется в МФЦ; при подаче на ЕПГУ - результат представляется на ЕПГУ.

Согласен направить на адрес электронной почты info@ленавтодор.рф схему сервитута самостоятельно, если формат документа больше, чем А4.

Подпись

Дата:

"

"

г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)