Приложение. Заявление о перечислении Премий физическим лицам - получателям Премий

Приложение
к Положению о премиях Губернатора
Тверской области победителям и участникам
регионального этапа Всероссийского конкурса
среди педагогических работников системы
среднего профессионального образования
"Мастер года"

                              В Министерство образования Тверской области

                              от ________________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                полностью

                              Паспорт серии __________ N ________________

                              Кем выдан _________________________________

                              Когда выдан _______________________________

                              Адрес _____________________________________

                              ___________________________________________

                              Дата рождения _____________________________

                              Номер страхового свидетельства

                              обязательного пенсионного страхования

                              ___________________________________________

                              ИНН _______________________________________

                              Телефон ___________________________________

                               Заявление

     Прошу  перечислить  причитающиеся  мне  средства  в   соответствии с

распоряжением Губернатора Тверской области от  "___" ______ 20__ г.  N __

"О  присуждении  премий  Губернатора  Тверской  области     победителям и

участникам   регионального   этапа    Всероссийского       конкурса среди

педагогических работников системы среднего профессионального  образования

"Мастер года" на мой лицевой счет в _____________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование банка)

ИНН банка _______________________________________________________________

КПП банка _______________________________________________________________

БИК банка _______________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку  персональных

данных.

     Подпись ______________________ _____________________________________

             (победитель, участник)         (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) полностью)

     Дата