Приложение. Примерная форма заявления на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

Приложение
к требованиям к форме заявления
на выпуск (перевыпуск)
универсальной карты жителя
Оренбургской области

Примерная форма заявления
на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

в __________________________________________________________________

(наименование банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области", далее - информационная система)

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" я (заполняется в случае оформления заявления гражданином)/я, являясь законным представителем гражданина (заполняется в случае оформления заявления законным представителем гражданина):

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения						Место рождения	Пол
							Муж.	Жен.
индекс						Адрес регистрации
индекс						Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность:
серия	номер	орган выдачи	дата выдачи	код подразделения (при наличии)

СНИЛС:

номер

дата выдачи

Кодовое слово

Номер телефона (в фед. формате)

Номер телефона 1

Адрес электронной почты 1

Сведения о законном представителе (заполняется при наличии представителя):

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения						Место рождения	Пол
							Муж.	Жен.
индекс						Адрес регистрации
индекс						Адрес проживания

Номер телефона (в фед. формате)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Документ, удостоверяющий личность:
серия	номер	орган выдачи	дата выдачи	код подразделения

СНИЛС:

номер

дата выдачи

прошу осуществить:

первичный выпуск универсальной карты жителя Оренбургской области (далее - универсальная карта)	перевыпуск универсальной карты по причине изменения имени, фамилии и (или) иной информации
перевыпуск универсальной карты по причине её несанкционированного использования
	перевыпуск универсальной карты по причине утраты (повреждения) универсальной карты и (или) её ПИН-кода
перевыпуск универсальной карты взамен универсальной карты с истекшим сроком действия

даю своё согласие в соответствии с действующими тарифами банка на:

создание ключей и сертификата электронной подписи, их размещение на карте ²

перечисление на банковский счет карты денежных выплат, назначенных мне в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Оренбургской области, в рамках реализации мер социальной поддержки

подключение услуги интернет-банк

подключение услуги мобильный банк

подключение мне услуги СМС-информирования

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку:

заполняется в случае оформления заявления держателем карты:

моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования, номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования ³, телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета универсальной карты, информация о наличии права на проезд по социальной транспортной карте и мер социальной поддержки на проезд в общественном и пригородном железнодорожном транспорте, моих (биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу)

_______________________________________________________________________

наименование и юридический адрес банка-участника информационной системы

и организациям, указанным в перечне участников информационной системы.

заполняется в случае оформления заявления законным представителем гражданина:

моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования, телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета универсальной карты;

персональных данных гражданина, законным представителем которого я являюсь: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования, номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования ³, телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета универсальной карты, информация о наличии права на проезд по социальной транспортной карте и мер социальной поддержки на проезд в общественном и пригородном железнодорожном транспорте, биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица);

а также любой информации, относящейся ко мне и гражданину, законным представителем которого я являюсь, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу)

_______________________________________________________________________

наименование и юридический адрес банка-участника информационной системы

и организациям, указанным в перечне участников информационной системы.

В случае заключения соглашений о сотрудничестве с пользователями информационной системы, являющимися операторами, вовлечёнными в обработку персональных данных граждан - держателей универсальных карт (далее - держателей универсальных карт) и их законных представителей, настоящее согласие распространяет свою силу также в отношении этих пользователей информационной системы. Перечень участников информационной системы, которым предоставляется доступ к персональным данным держателей универсальных карт и их законных представителей, утверждается министерством цифрового развития и связи Оренбургской области отдельно и размещается в информационно-телекоммуникационной сети интернет на официальном сайте министерства цифрового развития и связи Оренбургской области https://digital.orb.ru и портале "Универсальная карта жителя Оренбургской области" https://uco.orb.ru.

Даю согласие на получение и передачу государственным казенным учреждением "Центр информационных технологий Оренбургской области" (юр. адрес: 460014, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 1) организациям, указанным в перечне участников информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области" информации о номере и дате выдачи полиса обязательного медицинского страхования (указывается в случае, если заявление на выпуск (перевыпуск) универсальной карты оформляется держателем карты).

Даю согласие на получение и передачу государственным казенным учреждением "Центр информационных технологий Оренбургской области" (юр. адрес: 460014, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 1) организациям, указанным в перечне участников информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области" информации о номере и дате выдачи полиса обязательного медицинского страхования гражданина, законным представителем которого я являюсь (указывается в случае, если заявление на выпуск (перевыпуск) универсальной карты оформляется законным представителем гражданина).

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после окончания договорных обязательств. По истечении указанного срока согласие считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Настоящее согласие может быть отозвано мною или держателем карты (в случае, если согласие оформлялось законным представителем гражданина и срок полномочий (представительства) истек) путем составления и подачи соответствующего письменного документа в банк.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

С постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на получение от министерства цифрового развития и связи Оренбургской области и Государственного казенного учреждения "Центр информационных технологий Оренбургской области" рассылки материалов информационного характера в рамках проекта "Универсальная карта жителя Оренбургской области" на мой мобильный телефон и (или) электронный адрес, указанные в настоящем заявлении.

Согласен(а) на получение информации о ходе готовности универсальной карты на мое имя/имя гражданина, законным представителем которого я являюсь (указывается в случае, если заявление на выпуск (перевыпуск) универсальной карты оформляется законным представителем гражданина), дате и адресе отделения банка для ее получения на номер телефона и (или) адрес электронной почты, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. Проинформирован(а) о необходимости обновления указанных в заявлении сведений (информации) в случае их изменения.

Дата __________________		Личная подпись заявителя/законного представителя ____________________________________
Дата __________________		Подпись сотрудника банка ____________________________________

------------------------------

¹_{Пункт необязательный, данные могут не указываться при оформлении заявления на выпуск (перевыпуск) универсальной карты на имя несовершеннолетнего законным представителем.}

²  _{Пункт необязательный, указывается по усмотрению банка, в зависимости от принятого им решения о предоставлении услуг по размещению квалифицированной электронной подписи на универсальной карте.}

³_{В случаях, когда полис обязательного медицинского страхования предъявляется в банк для оформления универсальной карты.}