Приложение Д (рекомендуемое). Форма акта отбора образцов

Приложение Д
(рекомендуемое)

Форма акта отбора образцов

             Акт отбора образцов N __________ от __________

Заявитель _______________________________________________________________

             полное наименование заявителя на проведение сертификации

Орган по сертификации

_________________________________________________________________________

      наименование органа по сертификации, уникальный номер записи

              об аккредитации в реестре аккредитованных лиц

Цель отбора образцов: ___________________________________________________

Место нахождения (адрес юридического лица) и  адрес  места  осуществления

деятельности по изготовлению продукции:

_________________________________________________________________________

                    наименование изготовителя, адрес

Отобраны образцы кранов шаровых из латуни для проведения:

_________________________________________________________________________

на соответствие требованиям: ____________________________________________

                                    обозначение и наименование НД

Наименование продукции	Единица измерений	Размер партии	Результат наружного осмотра партии (состояние упаковки, маркировки)	Дата изготовления	Количество отобранных образцов
					для испытаний	для контрольных образцов	для идентификации
1	2	3	4	5	6	7	8

Место отбора образцов ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

 склад готовой продукции, склад временного хранения с указанием адреса:

                индекс, город, улица, дом, строение и др.

Дата отбора образцов ____________________________________________________

Отбор образцов проведен в соответствии __________________________________

_________________________________________________________________________

ссылки на нормативную документацию, техническую документацию, касающиеся

метода и процедуры отбора, а также отклонения, дополнения или исключения

                          из соответствующих НД

Результат наружного осмотра _____________________________________________

                                   состояние упаковки, маркировки

Результат идентификации образцов ________________________________________

                                     вид, состояние упаковки, наличие

                                            маркировки и т.д.

Срок хранения контрольных образцов ______________________________________

От органа по сертификации:

Эксперт(ы)               _________________ ______________________________

                              подпись            инициалы, фамилия

От заявителя:

________________________ _________________ ______________________________

       должность              подпись            инициалы, фамилия