Приложение 1. Заявление на предоставление единовременной выплаты гражданину, заключившему не ранее 25.09.2023 года контракт о прохождении военной службы для участия в специальной военной операции и (или) убывшими не ранее 25.09.2023 года с пункта отбора по контракту о прохождении военной службы для участия в специальной военной операции, за исключением граждан, призванных на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

Информация об изменениях:

Наименование изменено с 7 декабря 2023 г. - Постановление Администрации Кичменгско-Городецкого муниципального округа от 07 декабря 2023 г. N 1211

Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 25 сентября 2023 г., и действуют до 31 декабря 2023 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку о предоставлении
единовременной денежной выплаты

(с изменениями от 25 октября, 7 декабря 2023 г.)

                                       В администрацию

                                       Кичменгско-Городецкого

                                       муниципального округа

                                       адрес: 161400 Вологодская область,

                                       с. Кичменгский Городок,

                                       ул. Центральная, д. 7

                            Заявление

        на предоставление единовременной выплаты гражданину,

     заключившему не ранее 25.09.2023 года контракт о прохождении

      военной службы для участия в специальной военной операции,

и (или) убывшими не ранее 25.09.2023 года с пункта отбора по контракту

 о прохождении военной службы для участия в специальной военной операции

  за исключением граждан, призванных на военную службу по мобилизации

       в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии

    с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647

     "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации"

                        (далее - гражданин)

     Я, _________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии) гражданина)

Документ, удостоверяющий личность	Дата рождения заявителя
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

     Сведения о принадлежности к гражданству Российской Федерации _______

_________________________________________________________________________

     Проживающий по адресу: _____________________________________________

                               (указать на основании записи в документе,

                                      удостоверяющем личность

                                      либо в ином документе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                            района, города)

ул. ________________________ д. _______ кв. _____, тел. _________________

     Прошу назначить мне единовременную выплату и перечислить ее на карту

_________________________________________________________________________

   (реквизиты счета, открытого в кредитной организации и др.)

     Правильность  сообщаемых сведений подтверждаю. Об ответственности за

достоверность представленных сведений предупрежден _____________________.

                                                    (подпись гражданина)

     В  случае  нарушения  мной  условий  контракта, в том числе в случае

моей  неявки  к месту службы после заключения контракта, либо расторжения

контракта  по  моей вине, я обязуюсь добровольно в течение 10 дней со дня

со  дня  нарушения  контракта  либо  его  расторжения, вернуть полученную

единовременную  выплату  в  бюджет  Кичменгско-Городецкого муниципального

округа Вологодской области.

     Соглашаюсь    и    подтверждаю,    что   неисполнение  мной  данного

обязательства    в    добровольном  порядке  не  требует  дополнительного

направления  в  мой адрес требования (претензии) со стороны администрации

Кичменгско-Городецкого    муниципального  округа  Вологодской  области  в

рамках досудебного урегулирования спора.

                                              ___________________________

                                                   (Подпись гражданина)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных (прилагается).

"____" ____________ 20 ____ г.        ___________________/______________/

                                                            (Подпись

                                                            гражданина)

Принял __________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. сотрудника администрации округа)

_________________________________________________________________________

                              (дата, подпись)