Приложение N 1. Заявление на получение мер социальной поддержки в соответствии с Порядком предоставления мер социальной поддержки гражданам, жилые помещения которых утрачены или повреждены в результате боевых действий, а также утратившим имущество первой необходимости в результате боевых действий на территории Херсонской области

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки гражданам, жилые помещения которых
утрачены или повреждены в результате боевых
действий, а также утратившим имущество первой
необходимости в результате боевых действий на
территории Херсонской области, утвержденному
Постановлением Правительства Херсонской области
от 18.08.2023 г. N 37-пп

                                                              (форма)

                               В Администрацию _____________________

                               от __________________________________

                                Ф.И.О. (полностью) в настоящее время

                               проживающего по адресу:

                               _____________________________________

                               тел. ________________________________

                               _____________________________________

                               Email: ______________________________

                                            (при наличии)

                               _____________________________________

                                Ф.И.О. (полностью) доверенного лица

                               _____________________________________

                              N доверенности, телефон доверенного лица

                                Заявление

     на получение мер социальной поддержки в соответствии с Порядком

   предоставления мер социальной поддержки гражданам, жилые помещения

  которых утрачены или повреждены в результате боевых действий, а также

 утратившим имущество первой необходимости в результате боевых действий

                    на территории Херсонской области

_______________________________________________________________________,

                   утвержденным постановлением

____________________________________ от _____________ .г. N ____________

             (далее - Порядок), прошу:

      - оказать меры социальной поддержки в виде предоставления  выплаты

на приобретение жилого помещения;

      - оказать меры социальной поддержки в виде предоставления  выплаты

на строительство жилого помещения;

      - оказать меры социальной поддержки в виде предоставления  выплаты

на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения;

      - оказать меры социальной поддержки в  виде  финансовой   помощи в

связи с утратой имущества первой необходимости.

     О  себе,  а  также  о  зарегистрированных  по  месту    жительства в

утраченном или поврежденном жилом помещении собственниках и членах  семьи

и об утраченном жилом помещении, а также об утраченном  имуществе  первой

необходимости сообщаю следующее.

             I. Сведения о заявителе, членах семьи заявителя

1. Заявитель, члены его семьи, зарегистрированные на жилой площади жилого

помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Год рождения	Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)	Родственное отношение к заявителю	Примечание *

-----------------------------

^* _{Проставляется отметка о членах семьи, временно отсутствовавших в связи с обучением, прохождением срочной военной службы, лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших без вести и т.д.}

-----------------------------

2. Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (полностью):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Число, месяц, год рождения:

_____________________________________.

Место рождения:

_____________________________________.

Наименование документа, удостоверяющего личность:

_____________________________________.

серия ______________________________ N _____________________, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

С "__" ____________ ______________________ года проживаю по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)

Второе  жилье,  пригодное  для  проживания,  не  имею/имею   (подчеркнуть

нужное).

       II. Сведения о поврежденном или утраченном жилом помещении

     2.1. До утраты жилого помещения, заявитель и члены семьи,  указанные

в разделе I настоящего заявления, проживали в

       -  Утраченном  (поврежденном)  в   результате   боевых   действий

индивидуальном жилом доме;

      - Утраченной (поврежденной) в результате боевых действий квартире;

по адресу: ______________________________________________________________

владелец утраченного (поврежденного) жилого помещения: __________________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Количество комнат ______________________

Общая площадь __________________ квадратных метров

2.2. Жилое помещение было ___________ "__" ________ ___________ г.

                     (получено, приобретено\, обменено)

2.3. Информация о правообладателях жилья:

N п/п	Фамилия, имя, отчество - полностью	Документ, удостоверяющий личность	Сведения о документе	Вид собственности	Доля	Документ основание	Сведения об ограничении/обременении

2.4 Сведения о приватизации жилья: _____________________________________.

                  (приватизировано, не приватизировано - указать нужное)

2.5. Жилье было _______________________________ "__" _________ ____ года.

         (получено, приобретено, обменяно - указать нужное)

2.6.  Было  ли  жилье  продано,  подарено,  завещано  или  иным  способом

отчуждено: __________ (да/нет).

Если "да", указать способ и дату отчуждения, а также в пользу какого лица

осуществлено: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       III. Сведения об утраченном имуществе первой необходимости

N п.п.	Имущество	Наименование	Статус (утрачено/имеется)	Примечание
1	предметы для хранения и приготовления пищи - холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды
2	предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка)
3	предметы мебели для сна - кровать (диван)
4	предметы средств информирования граждан - телевизор (радио)
5	предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь)
Итого

(указывается перечень утраченного имущества первой необходимости)

                            IV. Иные сведения

     1. Заявитель получал социальную выплату в соответствии с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (получали, не получали - указать нужное)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение поданному

                  заявлению, реквизиты данного решения)

     2. Заявитель ознакомлен с Порядком.

     3. Заявитель иного жилого помещения, пригодного или непригодного для

проживания, или доли в праве общей собственности на иное жилое помещение,

пригодное или непригодное для проживания, _______________________________

                                     (не имеют / имеют - указать нужное)

расположенное по адресу: ________________________________________________

                         (адрес иного жилого помещения) (при наличии)

     4. Даю согласие  на  проведение  проверки  представленных  сведений,

имеющих значение для целей предоставления  мер  социальной   поддержки, в

территориальных органах федеральных органов исполнительной  власти,  иных

органах и учреждениях, а также согласие на  обработку  и  распространение

персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     5. Я предупрежден о привлечении к ответственности в  соответствии  с

законодательством   Российской   Федерации   в   случае       выявления в

представленных мною сведениях  и  документах,  прилагаемых  к  настоящему

заявлению, данных,  не  соответствующих  действительности  и  послуживших

основанием для оказания мер социальной поддержки.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________;

     4) _________________________________________________________________;

     5) _________________________________________________________________;

     6) _________________________________________________________________;

                       V. Дополнительные сведения

1. Заявителем открыт счет N _____________________________________________

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации (при необходимости)

Я подтверждаю, что  представленная  мной  информация  является   полной и

достоверной, а также несу персональную ответственность  за  представление

мной   неполной   или   недостоверной   информации   в     соответствии с

законодательством Российской Федерации.

                                _________________________________________

                                  (подпись заявителя)      (Ф. И. О.)

Даю согласие на обработку персональных данных, указанных  в   заявлении и

приложениях к нему, с целью получения мер социальной  поддержки,  включая

сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,   обновление,

изменение,  использование,  распространение  неограниченному  кругу  лиц,

размещение в АИС публично-правовой компании "Фонд  развития  территорий",

обезличивание,  блокирование,  уничтожение  задействованными  в  процессе

реализации мер социальной  поддержки  граждан,  жилые  помещения  которых

утрачены и(или) повреждены в результате  военных  действий  компетентными

органами и его

представителями указанных мной в заявлении и представленных документах  в

течение срока до отзыва мною настоящего согласия. Оставляю за собой право

потребовать прекратить распространять мои персональные данные.  В  случае

получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять

мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих  лиц,  которым

персональные данные были переданы

                                    _____________________________________

                                       (подпись заявителя)    (Ф. И. О.)

-------------------------------------------------------------------------

Заполняется должностным лицом ___________________________________________

Сведения  из  документа,  удостоверяющих   личность   и   предоставленных

документов сверены.

Заявление и документы на __________ листах приняты "__" _________ 20__ г.

и зарегистрированы под N ___________.

Должностное лицо ________________________________________

                  (фамилия и подпись ответственного лица)

                  М.П.

--------------------------------------------------------------------------

Заполняется должностным лицом ____________________________________________

Сведения  из  документа,  удостоверяющих   личность   и   предоставленных

документов сверены.

Заявление и документы на _______ листах приняты "__" ________ 20

___ г. и зарегистрированы под N _____________.

   Должностное лицо ______________________________________________________

                           (фамилия и подпись ответственного лица)

                    М.П.