Приложение N 2. Отчет (заключение) по результатам обследования технического состояния жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку проведения обследования
поврежденного в результате боевых действий
жилого помещения на территории Херсонской
области, утвержденному постановлением
Правительства Херсонской области
от 18.08.2023 N 37-пп

                                                             (форма)

                             Титульный лист

ОТЧЕТ (заключение) N __________ "___" __________ 202_ г.

комиссии, образованной в соответствии с ____________________________________________________

по результатам обследования технического состояния жилого помещения

на _______________________

(наименование объекта)

Адрес (местоположение) объекта:

Субъект Российской Федерации
Район
Муниципальное образование	тип
	наименование
Населенный пункт	тип
	наименование
Улица (проспект, переулок и т.д.)	тип
	наименование
Номер дома
Номер корпуса
Номер строения
Литера
Номер помещения (квартиры)
Иное описание местоположения
Инвентарный номер

Параметры объекта:

Общая площадь, м2
Процент повреждения, с учетом удельного веса (%)
Число этажей
Год постройки

Информация о заявителе:

Заявитель
Представитель заявителя
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

Описание составлено по состоянию на ___________________________

                                              (дата)

Составил _____________________________ ________________________

                  (Ф.И.О.)                     (подпись)

Присутствовал(и) _____________________ ________________________

                       (Ф.И.О.)                (подпись)

                 _____________________ ________________________

                       (Ф.И.О.)                (подпись)

Заявитель/представитель __________________ ____________________

(при наличии)                (Ф.И.О.)           (подпись)

   2. Общее техническое состояние обследованного объекта (техническое

     описание конструктивных элементов объекта, степени повреждения)

* Для объектов индивидуального жилищного строительства

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Удельный вес по таблице	Повреждение 6%	% повреждения с учетом удельного веса
1	2	3	4	5
1.	Цоколь, стены	51
2.	Перекрытия и крыши	20
3.	Проемы (окна, двери)	16
4.	Отделка стен	13
	Итого:	100

* Для жилых помещений в составе многоквартирного дома

N п/п	Наименование конструктивных элементов	Удельный вес по таблице	Повреждение 6%	% повреждения с учетом удельного веса
1	2	3	4	5
1.	Стены	53
2.	Перекрытия	22
3.	Проемы (окна, двери)	16
4.	Отделка стен	9
	Итого:	100

           2.1. Фиксация утраты имущества первой необходимости

N п.п.	Имущество	Наименование	Статус (утрачено/имеется)	Примечание
1	предметы для хранения и приготовления пищи холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды
2	предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка)
3	предметы мебели для сна - кровать (диван)
4	предметы средств информирования граждан телевизор (радио)
5	предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная печь)
Итого

                       Составил ___________________ ____________

                                                      (подпись)

Заявитель/представитель (при наличии) ______________ ___________

                                                      (подпись)

3. Фотоматериалы *

Адрес объекта:

Дата фотосъемки: "__" __________ 20__ года

Конструктивные элементы

- Общий вид объекта

1. Цоколь, стены (для ИЖС) или Стены (Для жилых помещений в составе МКД)

2. Перекрытия и крыши (для ИЖС) или Перекрытия (Для жилых помещений в составе МКД)

3. Проемы (окна, двери)

4. Отделка стен

Имущество первой необходимости

1. предметы для хранения и приготовления пищи - холодильник, газовая плита (электроплита) и шкаф для посуды

2. предметы мебели для приема пищи - стол и стул (табуретка)

3. предметы мебели для сна - кровать (диван)

4. предметы средств информирования граждан - телевизор (радио)

5. предметы средств водоснабжения и отопления (в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления) - насос для подачи воды, водонагреватель и отопительный котел (переносная течь)

-----------------------------

^* _{при полевом обследовании прилагаются фотографии объекта недвижимости, при камеральном - фрагменты материалов дистанционного зондирования земли.}

-----------------------------

                   Составил _____________________ _______________

                                    (Ф.И.О)          (подпись)

    Заявитель/представитель (при наличии) ____________ __________

                                            (Ф.И.О.)    (подпись)

_________________________________________________________________

                       4. Дополнительные сведения:

"Со  слов  заявителя  (представителя)  осуществлен  ремонт   (указываются

конструктивные элементы)"

1. Указываются со слов заявителя/представителя заявителя  о  повреждениях

полученных объектов в ходе боевых действия, с приложением фотоматериалов.

2. Объем работ, выполненных собственными сипами до начала обследования, с

приложением  подтверждающих  документов   (чеки,   квитанции,   договора,

фотографии)