Приложение. Анкета претендента для включения в резерв управленческих кадров городского поселения Рузаевка

Приложение
к Положению о порядке
формирования и использования
муниципального резерва управленческих
кадров городского поселения Рузаевка

                                                                    Форма

                           Анкета                        +------------+

    претендента для включения в резерв управленческих    |    Место   |

            кадров городского поселения Рузаевка         |    для     |

                                                         | фотографии |

                                                         |            |

                                                         +------------+

1. Ф. И. О. (полностью): ________________________________________________

2. Изменение Ф. И. О.: __________________________________________________

                       (если изменяли, укажите: когда и по какой причине)

3. Гражданство: _______________________________________________________

                   (если изменяли, укажите: когда и по какой причине)

4. Паспорт или документ его заменяющий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

5. Дата рождения: ___________________

6. Место рождения: ______________________________________________________

Общее время проживания в Республике Мордовия, лет________________________

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Контактная информация (телефоны дом., раб., e-mail):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               +--+               +--+         +--+

9. Семейное положение:   женат |  |        холост |  |  вдовец |  |

                     (замужем) +--+  (не замужем) +--+ (вдова) +--+

                               +--+               +--+

9.1. Наличие детей:         да |  |           нет |  |

                               +--+               +--+

Если "да", укажите:

N	Фамилия, имя, отчество	Пол	Дата рождения

______________________________

        личная подпись

10. Национальность (указывается по желанию претендента):

_________________________________________________________________________

11. Какими языками владеете:

11.1. Родной язык:

_________________________________________________________________________

11.2. Языки народов Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

11.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     12. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал(а)
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Были ли Вы судимы, когда и за что: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

        личная подпись

15. Образование:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое			второе			третье
Даты начала и окончания обучения	начало окончание			начало окончание			начало окончание
	(месяц, год)		(месяц, год)	(месяц, год)		(месяц, год)	(месяц, год)		(месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, докторантура)
Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)
Полное название учебного заведения (с указанием населенного пункта обучения)
Факультет
Специальность (направление подготовки) по диплому
Квалификация

Если есть:

Ученая степень (ученое) звание___________________________________________

Научные труды (сколько и в каких областях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Изобретения (сколько и в каких областях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________

        личная подпись

16. Повышение квалификации, профессиональная переподготовка за  последние

3 года:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения	начало окончание ___________ (число, месяц, год)	начало окончание ____________ (число, месяц, год)	начало окончание _____________ (число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка)

Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (удостоверение, диплом о профессиональной переподготовке)

     17. Участие в общественных организациях:

     (в том числе профессиональных, научно-технических;  в  обществах  по

интересам)

Годы пребывания	Населенный пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			Руководитель	Член руководящего органа	Член организации

______________________________

        личная подпись

18. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

18.1. Должность, с какого времени в этой должности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________ с ________________ г.

18.2. Количество подчиненных:______ человек.

19. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание (дата присвоения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Выполняемая  работа  с  начала   трудовой   деятельности (заполняется

Приложение).

21. Предполагаемая программа индивидуальной подготовки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

23. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в качестве отдыха):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  во  включении  в  резерв     управленческих кадров

Рузаевского муниципального района.

     На проведение в  отношении  меня  проверочных  мероприятий  согласен

(согласна).

     Я даю свое согласие на сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление,  изменение,  использование,  передачу  третьим  лицам   своих

персональных  данных  для  формирования  резерва  управленческих   кадров

Рузаевского муниципального района, Республики Мордовия, Окружного резерва

управленческих кадров Приволжского  федерального  округа  и  Федерального

резерва управленческих кадров.

     При изменении персональных  данных,  указанных  в  анкете,  обязуюсь

уведомить об этом  администрацию  Рузаевского  муниципального   района по

телефону: 4-08-35.

Дата заполнения                            ____________________________

"___" ___________20___ г.                        личная подпись