Приложение 1. Заявление о назначении стипендии

Приложение 1
к Порядку назначения
и выплаты стипендии

                                                                    Форма

                                           В администрацию

                                           Усть-Кубинского округа

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                                    место жительства)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о назначении стипендии

     Я _________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

обучающийся (аяся) в ____________________________________________________

                            (наименование образовательной организации)

по образовательной программе ___________________________________________,

                              (наименование образовательной программы)

паспорт: _______________________________________________________________,

                        (серия, номер, дата выдачи и кем выдан)

номер телефона ______________________________, прошу назначить стипендию.

     Выплату   прошу  производить   через  кредитную   организацию   счет

N _______________________________________________________________________

           (наименование кредитной организации) (номер счета)

     С условиями и порядком предоставления стипендии ознакомлен(а).

     С  обязанностью  уведомления  уполномоченный  орган о предоставлении

академического    отпуска,    о    завершении  академического  отпуска  и

возобновлении  обучения,  об отчислении из образовательной организации, о

переводе    на    заочную  форму  обучения,  о  переводе  на  обучение  с

характеристиками    обучения,  не  соответствующими  договору  о  целевом

обучении,  о  расторжении  договора  о  целевом  обучении,  об  изменении

фамилии,  имени,  отчества (при наличии), паспортных данных, наименовании

кредитной  организации  и  (или) номера счета, об исполнении обязательств

по  освоению  образовательной  программы,  указанной в договоре о целевом

обучении,    по    трудоустройству    в   образовательную  организацию  в

соответствии  с  договором  о  целевом  обучении, о расторжении трудового

договора   до  истечения  трех  лет  с  учетом  трудоустройства  в  срок,

установленный договором о целевом обучении, ознакомлен(а).

     ДАЮ  СОГЛАСИЕ на следующий перечень действий с персональными данными

на  совершение которых дается согласие, и способов обработки персональных

данных  (действие или совокупность действий, совершаемых с использованием

средств   автоматизации  или  без  использования  таких  средств):  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    использование,  извлечение,  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение)  и передачу (предоставление, доступ) персональных

данных в полном объеме в ________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации, юридический адрес)

на основании __________________________________________________________".

     Настоящее согласие действует до  момента  отзыва  его  в  письменной

форме.

                     ______________________(____________________________)

                          (подпись)             (расшифровка подписи)

Дата