Приложение. Заявление на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 26 сентября 2022 г. - Приказ Министерства цифрового развития и связи Оренбургской области от 26 сентября 2022 г. N 189-пр

См. предыдущую редакцию

Приложение
к общим требованиям
к форме заявления
на выпуск (перевыпуск)
универсальной карты жителя
Оренбургской области,
утверждённым приказом
от 05.02.2021 N 20-пр
(с изменениями от 26 сентября 2022 г.)

Заявление
на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

в __________________________________________________________________

(наименование банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области", далее - информационная система)

в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области", я

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения	Место рождения	Пол
		Муж.	Жен.

индекс								Адрес регистрации
индекс								Адрес проживания

Документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

орган выдачи

дата выдачи

код подразделения

СНИЛС:

номер

дата выдачи

Кодовое слово

Номер телефона (в фед. формате)

Номер телефона

Адрес электронной почты

прошу осуществить:

первичный выпуск универсальной карты жителя Оренбургской области (далее - универсальная карта)	перевыпуск универсальной карты по причине изменения имени, фамилии и (или) иной информации
перевыпуск универсальной карты по причине её несанкционированного использования
	перевыпуск универсальной карты по причине утраты (повреждения) универсальной карты и (или) её ПИН-кода
перевыпуск универсальной карты взамен универсальной карты с истекшим сроком действия
даю своё согласие в соответствии с действующими тарифами банка на:
создание ключей и сертификата электронной подписи, их размещение на карте 1 перечисление на банковский счет карты денежных выплат, назначенных мне в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Оренбургской области, в рамках реализации мер социальной поддержки подключение услуги интернет-банк подключение услуги мобильный банк подключение услуги СМС-информирования

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, СНИЛС в системе обязательного пенсионного страхования, номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования, телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета универсальной карты, информация о наличии права на проезд по социальной транспортной карте и мер социальной поддержки на проезд в общественном и пригородном железнодорожном транспорте, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу)

_____________________________________________________________

наименование и юридический адрес банка-участника информационной системы

и организациям, указанным в перечне участников информационной системы, а также на передачу моих персональных данных в целях организации изготовления и персонализации универсальной карты:

_____________________________________________________________.

наименование и юридический адрес участника информационной системы

В случае заключения соглашений о сотрудничестве с пользователями информационной системы, являющимися операторами, вовлечёнными в обработку персональных данных граждан - держателей универсальных карт (далее - держателей универсальных карт), настоящее согласие распространяет свою силу также в отношении этих пользователей информационной системы. Перечень участников информационной системы, которым предоставляется доступ к персональным данным держателей универсальных карт, размещается в информационно-телекоммуникационной сети интернет на официальном сайте министерства цифрового развития и связи Оренбургской области https://digital.orb.ru и портале "Универсальная карта жителя Оренбургской области" https://uco.orb.ru.

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после окончания договорных обязательств. По истечении указанного срока согласие считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем составления и подачи соответствующего письменного документа в банк.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

С постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на получение от министерства цифрового развития и связи Оренбургской области и Государственного казенного учреждения "Центр информационных технологий Оренбургской области" рассылки материалов информационного характера в рамках проекта "Универсальная карта жителя Оренбургской области" на мой мобильный телефон и (или) электронный адрес, указанные в настоящем заявлении.

Согласен(а) на получение информации о ходе готовности универсальной карты, дате и адресе отделения банка для ее получения на номер телефона и (или) адрес электронной почты, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. Проинформирован(а) о необходимости обновления указанных в заявлении сведений (информации) в случае их изменения.

Дата _____________________ Личная подпись ____________________

Дата _____________________ Подпись сотрудника банка __________________

------------------------------

¹_{Пункт необязательный, указывается по усмотрению банка, в зависимости от принятого им решения о предоставлении услуг по размещению квалифицированной электронной подписи на универсальной карте.}