Приложение N 1. Заявка на Всероссийские соревнования по самбо среди студентов "Кубок студенческой лиги самбо"

Приложение N 1

ЗАЯВКА
на Всероссийские соревнования по самбо среди студентов "Кубок студенческой лиги самбо"

Федеральный округ _______________________________________________________

Субъект Российской Федерации ____________________________________________

Наименование вуза (полное по Уставу) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование вуза (кратко) ______________________________________________

Наименование клуба (при наличии) ________________________________________

Дисциплина ______________________________________________________________

                       (спортивное самбо\боевое самбо)

Сборная команда _________________________________________________________

                                 (юниоры\юниорки)

N п/п	Вес. кат.	Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. звание, разряд	Ф.И.О. тренера	Виза врача Печать
1
2
3
4
5
6
7

Всего допущено к участию в соревнованиях ___________ участников.

ФИО врача (полностью) ___________________________________________________

Печать   медицинского   учреждения,   в   котором   участники   проходили

диспансеризацию

Ректор ______________ Гербовая печать вуза _________________ подпись, ФИО

Руководитель команды (Ф.И.О. полностью, телефон, эл. почта):

_________________________________________________________________________

Согласовано: ______ (подпись, печать) руководитель региональной федерации

      самбо, ФИО