Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области молодым педагогическим работникам государственных образовательных организаций Курганской области, реализующих основные профессиональные образовательные программы

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области молодым
педагогическим работникам государственных образовательных
организаций Курганской области, реализующих основные
профессиональные образовательные программы

                                              В Департамент образования и

                                              науки Курганской области

                                 Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

  Курганской области молодым педагогическим работникам государственных

  образовательных организаций Курганской области, реализующих основные

              профессиональные образовательные программы

                             (далее - конкурс)

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Фамилия, имя, отчество участника конкурса   |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Возраст на дату подачи заявки               |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес места регистрации участника конкурса  |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес места постоянного проживания участника|                          |

|конкурса                                    |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Занимаемая должность в организации (полное  |                          |

|наименование учреждения в соответствии с    |                          |

|уставом)                                    |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Юридический адрес организации               |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Педагогический стаж на дату подачи заявки   |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Образование (когда и какое учебное заведение|                          |

|окончил, номер диплома), направление        |                          |

|подготовки или специальность по диплому,    |                          |

|квалификация по диплому                     |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес электронной почты                     |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Номер телефона                              |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Индивидуальный номер налогоплательщика      |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Наименование банка                          |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Номер расчетного счета                      |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

     достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен с Положением о конкурсе;

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет";

     подтверждаю   согласие  на  принятие  обязательств,  предусмотренных

подпунктом 5 пункта 9 Положения о конкурсе.

____________________ ____________________________ _______________________

(дата подачи заявки) (подпись участника конкурса)  (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Приложение: на _____ л. в экз.