Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области молодым педагогическим работникам муниципальных образовательных организаций Курганской области, реализующих образовательные программы дошкольного образования

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области молодым
педагогическим работникам муниципальных
образовательных организаций Курганской области,
реализующих образовательные программы
дошкольного образования

                                              В Департамент образования и

                                              науки Курганской области

                                 Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

    Курганской области молодым педагогическим работникам муниципальных

        образовательных организаций Курганской области, реализующих

             образовательные программы дошкольного образования

                           (далее - конкурс)

            _________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

представляет для участия в конкурсе следующие сведения:

+------------------------------------------+----------------------------+

|Фамилия, имя, отчество участника конкурса |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Возраст на дату подачи заявки             |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Адрес места регистрации участника конкурса|                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Адрес места постоянного проживания        |                            |

|участника конкурса                        |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Занимаемая должность в организации (полное|                            |

|наименование организации в соответствии с |                            |

|уставом)                                  |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Юридический адрес организации             |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Педагогический стаж на дату подачи заявки |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Образование (когда и какое учебное        |                            |

|заведение окончил, номер диплома),        |                            |

|направление подготовки или специальность  |                            |

|по диплому, квалификация по диплому       |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Адрес электронной почты                   |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Номер телефона                            |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Индивидуальный номер налогоплательщика    |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Наименование банка                        |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

|Номер расчетного счета                    |                            |

+------------------------------------------+----------------------------+

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

     достоверность    информации,    представленной   в  составе  заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен с Положением о конкурсе;

     подтверждаю  согласие  на  передачу информации, указанной в заявке и

прилагаемых  к  ней  документах  (в  том  числе  персональных данных), по

открытым    каналам    связи    информационно-телекоммуникационной   сети

"Интернет";

     подтверждаю   согласие  на  принятие  обязательств,  предусмотренных

подпунктом 5 пункта 9 Положения о конкурсе.

____________________ ____________________________ _______________________

(дата подачи заявки) (подпись участника конкурса)  (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     4.

     Приложение: на _____ л. в экз.