Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области молодым педагогическим работникам государственных и муниципальных образовательных организаций Курганской области, реализующих образовательные программы начального общего образования, основного общего образования и (или) среднего общего образования

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области молодым
педагогическим работникам государственных
и муниципальных образовательных организаций
Курганской области, реализующих образовательные
программы начального общего образования, основного
общего образования и (или) среднего общего образования

                                              В Департамент образования и

                                              науки Курганской области

                                 Заявка

  на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

 Курганской области молодым педагогическим работникам государственных и

       муниципальных образовательных организаций Курганской области,

  реализующих образовательные программы начального общего образования,

    основного общего образования и (или) среднего общего образования

                         (далее - конкурс)

            _________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

представляет для участия в конкурсе следующие сведения:

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Фамилия, имя, отчество участника конкурса   |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Возраст на дату подачи заявки               |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес места регистрации участника конкурса  |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес места постоянного проживания участника|                          |

|конкурса                                    |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Занимаемая должность в организации (полное  |                          |

|наименование учреждения в соответствии с    |                          |

|уставом)                                    |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Юридический адрес организации               |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Педагогический стаж на дату подачи заявки   |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Образование (когда и какое учебное заведение|                          |

|окончил, номер диплома), направление        |                          |

|подготовки или специальность по диплому,    |                          |

|квалификация по диплому                     |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Адрес электронной почты                     |                          |

+--------------------------------------------+--------------------------+

|Номер телефона                              |                          |

+--------------------------------------------+-