Приложение N 6. Экстренное извещение о криминальном аборте

Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14.07.2023 N 1630-п

форма

               Экстренное извещение о криминальном аборте

Фамилия Имя Отчество пациентки:__________________________________________

Дата рождения, возраст___________________________________________________

Номер истории болезни____________________________________________________

Место жительства (по паспорту)___________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Занимаемая должность_____________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Паритет: беременностей ____, родов ____, выкидышей ____, мед. абортов____

Дата первичного обращения за медицинской помощью по поводу данной

беременности_____________________________________________________________

Клинический диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата и способ криминального вмешательства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Операции_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Исход____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина аборта___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принятые меры служебного расследования (дата извещения о факте

криминального вмешательства)_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель медицинской организации

Место печати

"_____" __________________ 20 ____ г.

Дата заполнения