Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Законодательного
Собрания Нижегородской области
от 28 сентября 2023 года N 821-VII

"Приложение 1
к Положению о премии
Нижегородской области
имени И.П. Кулибина

Заявление
на участие в конкурсе на соискание премии Нижегородской области имени И.П. Кулибина

Правообладатель: _________________________________________________________

(наименование организации,

_________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

адрес регистрации: ________________________________________________________,

почтовый адрес: ___________________________________________________________,

реквизиты счета в кредитной организации для перечисления премии:

__________________________________________________________________________,

ИНН (для организаций):______________________________________________________,

в лице ____________________________________________________________________

представляет для участия в конкурсе (изобретение/полезную модель/товарный знак):

__________________________________________________________________________

(указать вид объекта)

N патента/свидетельства:___________________________________________________

дата регистрации в государственном реестре Российской Федерации:

__________________________________________________________________________.

Заявка включает:

N п/п	Наименование документов	Количество страниц
1.	Анкета
2.	Копия патента/свидетельства Российской Федерации с полным описанием (для патентов)
3.	Другое (копии документов, подтверждающих достижение показателей, указать наименование): ________________________________________________ ________________________________________________

Ответственное лицо:

Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________

Место работы, должность: ________________________________________

Контактный телефон, e-mail: _______________________________________

Правообладатель ________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП (при наличии)"