Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Законодательного
Собрания Нижегородской области
от 28 сентября 2023 года N 821-VII

"Приложение 2
к Положению о премии
Нижегородской области
имени И.П. Кулибина

Анкета
участника конкурса на соискание премии Нижегородской области имени И.П. Кулибина в номинации "Лучшее изобретение года в Нижегородской области", "Лучшая полезная модель года в Нижегородской области"

1. Общие сведения

1.1. Номер патента: ______________________________________________

1.2. Название изобретения (полезной модели):_______________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

1.3. Наименование организации (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица) правообладателя(ей): ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

1.4. Web-сайт правообладателя (при наличии): ______________________

1.5. Страница web-сайта с информацией об изобретении/о полезной модели или о продукции, в которой оно/она воплощено(а) (привести ссылку):

_______________________________________________________________

2. Сведения об изобретении/о полезной модели

Таблица 1. Актуальность и стадия разработки

N	Показатель	Значение показателя
1. N	Количество лицензионных договоров о предоставлении права использования изобретения/полезной модели с неаффилированными лицензиатами, шт.: Показатель	Значение показателя
2.	Стадия разработки технического решения:
	стадия научно-исследовательской работы
	стадия опытно-конструкторской работы
	опытное производство
	серийное производство
3.	Объем выпущенной продукции (услуг), в которой воплощено (использовано) запатентованное техническое решение (при наличии), руб.:
	в текущем году:
	за последний календарный год:
	всего с момента внедрения технического решения:

3. Научно-технический уровень изобретения/полезной модели

Если Вы решали задачу замены импортных аналогов с сохранением основных параметров и характеристик продукта или способа, то кратко опишите техническую сущность этих аналогов. Укажите достигнутые Вами параметры и характеристики.

Если Вы ставили задачу совершенствования аналогов, то в Таблице 2 опишите технические (технико-экономические) преимущества Вашей разработки по сравнению с ними (по надежности, точности, быстродействию, чувствительности, эффективности, материалоемкости, себестоимости и т.д.). Опишите, за счет чего (каких отличий от аналога) достигается то или иное преимущество.

Если до Вашей разработки в мире не было известно устройств, способов, веществ того же назначения, то есть у Вашего(ей) изобретения/полезной модели не существовало аналогов и прототипа, то укажите этот факт.

Таблица 2. Сравнение с аналогами

N п/п	Технико-экономический показатель	Аналог	Запатентованное решение
1.
2.
3.

4. Презентация изобретения/полезной модели*

Опишите свою разработку с точки зрения ее преимуществ и позиционирования на рынке (в том числе Вы можете ответить на вопросы, приведенные в Таблице 3).

Таблица 3. Общие сведения

N	Вопрос	Ответ
1.	Актуальность разработки
2.	Основные потребители продукции, в которой воплощена разработка
3.	Какую пользу обществу, экономике региона/страны должна принести разработка?
4.	Какая основная задача была Вами решена в процессе разработки?
5.	Каковы Ваши успехи по внедрению разработки в производство, планы на будущее?
6.	Перечень приложенных демонстрационных материалов, ссылка для скачивания

Объем текста Таблицы 3 - не более двух страниц. Целесообразно приложить к анкете демонстрационные материалы (чертежи, фотографии, видеоролики о предприятии, продукции, разработке и т.д.) или указать ссылку, по которой материалы доступны для скачивания.

Данная информация может быть использована организатором конкурса в информационных целях, в том числе для популяризации патентообладателя, его продукции, а также демонстрации научно-технического и промышленного потенциала региона.

Подтверждаю, что:

1) все приведенные в анкете сведения (за исключением приложенных копий договоров, соглашений и т.д.) не носят конфиденциального характера;

2) приложенные к анкете графические, фотографические и другие материалы не нарушают интеллектуальные права третьих лиц.

Патентообладатель

___________________________ ____________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

МП (при наличии)"

* информация приводится по желанию соискателя.