Приложение 3. Форма представления о выдвижении кандидата на присуждение Театральной премии Законодательного Собрания Санкт-Петербурга

Приложение 3
к постановлению
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга
"Об учреждении Театральной премии
Законодательного Собрания
Санкт-Петербурга"
от 27 сентября 2023 года
N 495

                           Форма представления

о выдвижении кандидата на присуждение Театральной премии Законодательного

                        Собрания Санкт-Петербурга

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

               (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (страна, республика, край, область, округ, город,

                             район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

          (наименование учебного заведения, год окончания, специальность,

                     полученная по окончании учебного заведения)

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Награды ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес и телефон _____________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Трудовая деятельность:

Месяц и год		Должность, место работы	Адрес
поступления	ухода

12.   Обоснование   выдвижения   на   присуждение      Театральной премии

Законодательного Собрания Санкт-Петербурга с указанием конкретных  заслуг

представляемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Сведения о субъекте права обращения _________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование организации, дата  ее  государственной  регистрации;

для общероссийских и межрегиональных общественных объединений указывается

информация  о  наличии  на  территории  Санкт-Петербурга  их  структурных

подразделений)

М.П. __________________________________ _________________________________

     (подпись руководителя организации) (расшифровка подписи с указанием

                                         фамилии, имени, отчества лица,

                                         действующего от имени субъекта

                                          права обращения, с указанием

                                        правового основания для действия

                                       от имени субъекта права обращения)

                                         "__" _____________ 20_ года