Приложение 1

Приложение 1
к решению Думы
Ханты-Мансийского района
от 22.09.2023 N 347

"Приложение 1
к Порядку назначения, перерасчета
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
на постоянной основе
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления
Ханты-Мансийского района

Председателю комиссии по назначению

пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

Ханты-Мансийского района

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

____________________________________

(должность заявителя, наименование органа местного

самоуправления, по последнему месту работы заявителя)

____________________________________

____________________________________

(место жительства)

____________________________________

(номер телефона)

Заявление

В соответствии с Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления Ханты-Мансийского района, прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к страховой пенсии (по старости, инвалидности), назначенную в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях", которую получаю __________________________________________________________

(наименование органа пенсионного обеспечения)

При замещении должностей государственной службы Российской Федерации, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной службы, при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, в том числе Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, а также в период иных трудовых отношений, или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительного пожизненного материального обеспечения обязуюсь сообщить об этом в Уполномоченный орган (учреждение), осуществляющий выплату пенсии за выслугу лет.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность;

2) копию трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности;

3) копию военного билета (при наличии);

4) справку Ханты-Мансийского негосударственного Пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительных пенсий, формируемых при участии средств местного и (или) окружного бюджетов;

5) данные реквизитов кредитной организации, в которой открыт лицевой счет получателя пенсии за выслугу лет;

6) документы, подтверждающие периоды, включаемые в стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет.

Даю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, с положением в области их защиты ознакомлен (а).

____.___ 20__ г. ________________________

                           (подпись заявителя)

Документы приняты, заявление зарегистрировано ___.__. 20__ г.

______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы и должность специалиста Кадровой службы)

------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

(наименование кадровой службы органа местного самоуправления, органа администрации)

Расписка-уведомление
о получении документов для назначения пенсии за выслугу лет

(выдается заявителю)

Получены заявление и другие документы от заявителя:

____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О. (при наличии))

Перечень недостающих документов и сроки их представления:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Приняты специалистом кадровой службы _______________________________

                                                 (фамилия, инициалы) (подпись)

___.___. 20___ г. ".