Приложение N 4. Акт о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме" на территории
муниципального образования
"Харабалинский район"

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                                    Председатель комиссии

                                           ______________________________

                                                 (наименование должности)

                                          ________________ ______________

                                             (подпись)        (Ф.И.О.)

                                          "____" ______________ 20____ г.

                                                                     М.П.

                                   АКТ

     о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в

                          многоквартирном доме

от "___" ______________ 20___ г.                       N ________________

Объект перепланировки: ______________________ помещение в многоквартирном

                          (жилое/нежилое)

доме, расположенное по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(улица, проспект, бульвар) (номер дома) (номер жилого/нежилого помещения)

                (количество комнат (для жилого помещения)

Собственники: ___________________________________________________________

                    (Ф.И.О. собственника/нанимателя, представителя)

Приемочная комиссия в составе представителей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

установила:

1. Предъявлены к приемке осуществленные работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (перечень произведенных изменений в помещении многоквартирного дома в

             результате его перепланировки (переустройства)

2. Проектная документация: проект N ______________________, разработанный

_________________________________________________________________________

3. Ремонтно-строительные работы произведены в сроки:

Начало работ                            Окончание работ

_______   _______   _____               _______   _______   _____

(число)   (месяц)   (год)               (число)   (месяц)   (год)

4. Заявителем предъявлена схема с  экспликацией  помещения,  отображающая

фактическое выполнение работ по  переустройству  и  (или)  перепланировке

помещения  в  многоквартирном  доме,  выполненная  организацией,  имеющей

допуск к выполнению данных работ.

5. На основании сверки со схемой с экспликацией, отображающей фактическое

выполнение работ по переустройству и  (или)  перепланировке   помещения в

многоквартирном  доме,  и  ознакомления  с  проектной  и   исполнительной

документацией установлено:

5.1. Предъявленные  работы  соответствуют  /  не  соответствуют   проекту

(нужное подчеркнуть).

5.2. Замечания имеются / не имеются (нужное подчеркнуть).

РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:

1. Считать  предъявленные  к  приемке работы (перечень работ, указанных в

п.  1):  произведенными  в  соответствии   с   требованиями   нормативных

документов, действующих для жилых домов и помещений, принятыми.

2. Снять с контроля постановление администрации городского округа - город

Волжский Волгоградской области от ____________ N ________ "Об утверждении

решения о согласовании ________________________________________________".

                                (наименование постановления)

Настоящий  акт  считать  основанием  для  проведения   инвентаризационных

обмеров и внесения изменений в техническую документацию, изготовленную  в

органах технической инвентаризации.

Подписи членов комиссии:

                               __________________ _______________________

                               __________________ _______________________

                               __________________ _______________________

                               __________________ _______________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)