Приложение N 10. Заявление о выдаче акта о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме" на территории
муниципального образования
"Харабалинский район"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче акта о завершении переустройства и (или) перепланировки

                    помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник(и) помещения

_________________________________________________________________________

 многоквартирного дома, либо собственники помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                 интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

1. В  случае   если  заявителем  является  физическое  лицо,  указывается

следующая  информация:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты   документа,

удостоверяющего личность (серия, номер и когда выдан), место  жительства,

номер телефона; для представителя физического лица указываются:  фамилия,

имя, отчество представителя, реквизиты  документа  доверенности,  которая

прилагается к заявлению.

2. В  случае  если  заявителем  является  юридическое  лицо,  указывается

следующая информация: наименование, организационно-правовая форма,  адрес

места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество  уполномоченного

представлять интересы юридического лица с указанием реквизитов документа,

удостоверяющего эти полномочия, прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме _______________________

_________________________________________________________________________

 (указывается улица, дом, корпус, строение, тип (жилое/нежилое) и номер

                        помещения, подъезд, этаж)

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

выполненные в соответствии с проектом, разработанным ____________________

                                                        (указывается

                                                     разработчик проекта)

и  на  основании  решения   о   согласовании   переустройства   и   (или)

перепланировки, утвержденного администрацией  муниципального  образования

"Харабалинский район" от ______________ N _________________.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

начало работ ___________________; окончание работ _____________________.

Результат муниципальной услуги  прошу  выдать  (направить)  в  мой  адрес

следующим способом:

Выдать на руки в уполномоченном органе

Направить в МФЦ

Отправить почтой заказным письмом с уведомлением на адрес: ______________

_________________________________________________________________________

                           (указывается адрес)

О дате и времени выезда комиссии для приемки работ  по   переустройству и

(или)  перепланировке  нежилого  помещения  прошу   проинформировать   по

телефону _______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

      (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

            переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

        с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2. Проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на ____________ листах.

3. Схема с экспликацией помещения,  отображающая  фактическое  выполнение

работ   по   переустройству   и   (или)   перепланировке   помещения    в

многоквартирном доме, на ___________ листах.

4. Акты скрытых  работ,  составленные  по  приказом

Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

от 26.12.2006 N 1128 "Об утверждении и введении в действие  Требований  к

составу и порядку ведения исполнительной документации при  строительстве,

реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства  и

Требований, предъявляемых к актам освидетельствования работ, конструкций,

участков  сетей  инженерно-технического  обеспечения",  на  виды   работ,

перечисленные   в   проекте   переустройства   и   (или)   перепланировки

переустраиваемого и (или) перепланируемого  помещения  в  многоквартирном

доме на _________ листах.

5. Исполнительная схема, выполненная организацией, имеющей допуск СРО,  в

местной системе координат в масштабе 1:500, в случае возведения крыльца к

нежилому помещению в многоквартирном доме на _________ листах.

6. Иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                        Подписи лиц, подавших заявления*:

          "__" __________ 20__ г. _____________   _______________________

          "__" __________ 20__ г. _____________   _______________________

          "__" __________ 20__ г. _____________   _______________________

          "__" __________ 20__ г. _____________   _______________________

                                    (подпись)      (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме             "___" _____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления         ____________________________

Выдана расписка в получении документов       "___" _____________ 20___ г.

Расписку получил "___" _____________ 20___ г.  __________________________

                                                  (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

     (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                                         ________________

                                                             (подпись)