Приложение 4. Информация о дополнительной потребности пациента, относящегося к льготной категории граждан, имеющего судебное решение, в случае отсутствия свободного остатка лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов в аптечной сети

Приложение 4
к приказу
Департамента здравоохранения
Орловской области от 2 октября 2023 г. N 721

Медицинская организация

N Дополнительной заявки п/п

Дата подачи Дополнительной заявки

ФИО пациента

Дата рождения

Диагноз

Дата постановки на учет с диагнозом, по которому необходимо дополнительное обеспечение

Номер решения суда

Дата вступления в силу решения суда

МНН лекарственного препарата (Если изделие медицинского назначения, то пишем И/М)

Лекарственная форма, дозировка, фасовка лекарственных препаратов/ Название изделия медицинского назначения с указанием количества в упаковке (Если есть ВК, то указывается Торговое наименование)

Отметка ВК (при наличии прикладывается к заявке)

Потребность на 1 мес. в упаковках

Потребность до конца отчетного периода (года) в упаковках