Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта"

                                 АКТ

N __________                                             от _____________

              обследования материально-бытовых условий

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Адрес проживания: _______________________________________________________

              1. Сведения о гражданине, претендующем

        на заключение социального контракта, и членах его семьи*

N	Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения	Место работы и должность (обучения)	Образование
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по одному адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.
2.
3.
4.
5.
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)
1.
2.
3.
4.
5.

*Указываются  данные  по  всем членам  семьи,  включая несовершеннолетних

детей.

                  2. Сведения о заработке и доходах

              помимо заработка гражданина и членов семьи

N	Ф.И.О.	Вид дохода	Размер среднемесячного дохода
1.
2.
3.
4.
Указываются все члены семьи

Совокупный доход семьи за 3 месяца: _____________________________ рублей.

Среднедушевой доход семьи за 3 месяца: __________________________ рублей.

(по основным социально-демографическим группам населения)

                     3. Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ___________ кв. м; число комнат _________________________;

форма   собственности  жилого  помещения:  не  собственник,  собственник,

государственная  или  муниципальная,  коллективная  (нужное подчеркнуть);

тип дома: кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в  удовлетворительном

состоянии, ветхий, аварийный и т.д. (нужное подчеркнуть) _______________;

благоустройство  жилища водопровод,  канализация, отопление,  газ, ванна,

лифт, телефон и т.д. (нужное подчеркнуть) ______________________________;

           4. Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем

          гражданину и членам семьи на праве личной собственности

Вид имущества	Адрес местонахождения	Принадлежность

Состояние здоровья  членов  семьи  (хорошее,  удовлетворительное, плохое,

инвалид):

заявитель ______________________________________________________________;

супруг (супруга) _______________________________________________________;

дети ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

другие родственники _____________________________________________________

     Направления  предполагаемой  деятельности   по  выходу  из   трудной

жизненной ситуации (мнение заявителя) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вывод: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. С актом ознакомлен(-а).

     2. Предупрежден  (-а)    об   ответственности    за    представление

недостоверных сведений и документов.

     3. Против проверки представленных  мною  сведений  и  документов  не

возражаю.

     4. Обязуюсь   сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на

выплату   государственной   социальной  помощи на  основании  социального

контракта, в течение 5 календарных дней со дня их наступления.

_____________________ ____________________________ ______________________

      (дата)                    (Ф.И.О.)            (подпись заявителя)

Специалист управления социальной

защиты города Калуги             _____________     ______________________

                                   (Ф.И.О.)        (подпись специалиста)

Специалист управления социальной

защиты города Калуги             _____________     ______________________

                                   (Ф.И.О.)         (подпись специалиста)