Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание государственной социальной
помощи на основании социального контракта

                             В управление социальной защиты города Калуги

                                        г. Калуга, ул. Московская, д. 188

Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании

                      социального контракта

       (нужное направление социального контракта отметить v)

На иные мероприятия направленные на преодоление трудной жизненной ситуации
На оказание помощи в поиске работы
На развитие личного подсобного хозяйства
На развитие индивидуальной предпринимательской деятельности

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт ____________________________ выдан _____________________________,

зарегистрированная (-ый) по

адресу:_________________________________________________________________,

проживающая (-ий) по адресу: г. Калуга _________________________________,

СНИЛС _______________, электронная почта ________________, тел.__________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Паспортные данные, данные свидетельства о рождении, СНИЛС	Место проживания
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для   предоставления  государственной   социальной   помощи   мною   были

представлены   справки   о  доходах всех членов  моей  семьи  за   период

с ________________________ 20___ г. по ________________________ 20___ г.:

Перечень видов доходов	Доход заявителя	Доход члена семьи	Доход члена семьи
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное и ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей
Меры социальной поддержки (на детей, оплату ЖКХ и т.д.)
Проценты, получаемые от вкладов в банках
Доход, получаемый от ведения подсобного хозяйства
Доход, получаемый от использования земельных участков в натуральной форме в виде товаров (работ, услуг, плодов, продукции)
Доход, получаемый от реализации и сдачи в аренду недвижимого имущества
Доход, получаемый от реализации и сдачи в аренду транспортных средств
Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации
Наследуемые и подаренные денежные средства

Прошу перечислить денежные средства (номер счета) _______________________

Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

     Подтверждаю достоверность представленных мною сведений, в  том числе

о доходах.

     Предупрежден (-а) об   ответственности   за  достоверность,  полноту

представленных    сведений   и  документов,   а   также   об    уголовной

ответственности по ст. 159.2 УК РФ.

     В случае   установления   факта   представления   неполной  и  (или)

недостоверной информации или документов, представленных  гражданином  для

назначения государственной социальной помощи  на  основании   социального

контракта,   использования  денежных  средств не по  целевому  назначению

гражданином  добровольно  возвращаются  выделенные  средства, а в  случае

отказа от возмещения - взыскиваются с заявителя в судебном порядке.

"____" __________________ 20___ года

___________________________

    (подпись заявителя)

"____" __________________ 20___ года

___________________________

  (подпись специалиста)