Приложение 1. Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 1
к заявлению

Рекомендуемая форма

                                Руководителю

                                ГБУ "Республиканская имущественная казна"

                                _________________________________________

                                          (Фамилия, инициалы)

                                _________________________________________

                                     (Фамилия, инициалы субъекта

                                          персональных данных)

                                 Согласие

    субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия _______ N ___________ выдан "___"______ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 почтовый адрес: _______________________________________________________,

 или адрес электронной почты: __________________________________________,

 телефон: ___________________________,

      в лице представителя субъекта персональных  данных   (заполняется в

 случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия _______ N ___________ выдан "___"______ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 действующий от имени субъекта персональных данных на основании _________

 ________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                              представителя)

 в целях соблюдения требований законодательства Российской  Федерации  по

 обеспечению защиты  прав  и  свобод  субъекта  персональных   данных при

 обработке  его  персональных  данных  даю  Государственному   бюджетному

 учреждению  "Республиканская  имущественная   казна"   (ОГРН __________,

 ИНН ___________),      официальный      сайт      ГБУ       "РЖ"       в

 информационно-телекоммуникационной                       сети "Интернет"

 (https://rik.tatarstan.ru),  зарегистрированному  по   адресу:   420043,

 Казань, ул. Вишневского, д. 26 (далее - оператор),

 ________________________________________________________________________

  (указать полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (при наличии) и адрес лица, если обработка персональных данных по

             поручению оператора будет поручена такому лицу)

      согласие на автоматизированную, а также без  использования  средств

 автоматизации обработку моих персональных данных, а именно:

      перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

      - фамилия, имя, отчество;

      - год, месяц, дата и место рождения;

      - свидетельство о гражданстве (при необходимости);

      - реквизиты документа, удостоверяющего личность;

      - идентификационный номер налогоплательщика, дата постановки его на

 учет, реквизиты свидетельства постановки на учет в налоговом органе;

      - номер свидетельства обязательного пенсионного  страхования,  дата

 регистрации  в  системе  обязательного  пенсионного     страхования (при

 необходимости);

      - адрес  фактического  места  проживания  и  регистрации   по месту

 жительства и (или) по месту пребывания;

      - почтовый и электронный адреса;

      - номера телефонов;

      -  сведения   о   семейном   положении   и       составе семьи (при

 необходимости);

      - сведения об имущественном положении, доходах, задолженности  (при

 необходимости),

      на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3     статьи 3

 Федерального закона от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

 данных", а именно:

      перечень действий с персональными  данными,  на  обработку  которых

 дается согласие: сбор,  запись,  систематизация,  накопление,  хранение,

 уточнение (обновление, изменение), извлечение,  использование,  передача

 (распространение, предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,

 удаление, уничтожение персональных данных.

      Настоящее согласие на обработку  персональных  данных   действует с

 момента его предоставления оператору до "___"_____ 20__ г. и может  быть

 отозвано мной в любое время путем подачи оператору заявления  в  простой

 письменной форме.

 _____________________________________/__________/ "___"_________ 20__ г.

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)         (дата)

 _____________________________________/__________/ "___"_________ 20__ г.