Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 2
к заявлению

Рекомендуемая форма

                                       Руководителю ГБУ "Республиканская

                                       имущественная казна"

                                       _________________________________

                                              (Фамилия, инициалы)

                                       _________________________________

                                         (Фамилия, инициалы субъекта

                                             персональных данных)

                                 Согласие

   на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                        данных для распространения

 Я, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия ___________ N ____________ выдан "___"_________________ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 почтовый адрес: _______________________________________________________,

 или адрес электронной почты: __________________________________________,

 телефон: ____________________________,

      в лице представителя субъекта персональных  данных   (заполняется в

 случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия ___________ N ____________ выдан "___"_________________ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 действующий от имени субъекта персональных данных на основании

 ________________________________________________________________________

  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

 именуемый(-ая)   в    дальнейшем    "Субъект       персональных данных",

 руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от  27  июля  2006  года

 N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"   даю   согласие   Государственному

 бюджетному    учреждению    "Республиканская        имущественная казна"

 (ОГРН ________   ИНН __________),   официальный   сайт       ГБУ "РИК" в

 информационно-телекоммуникационной                       сети "Интернет"

 (https://rik.tatarstan.ru),  зарегистрированному  по   адресу:   420043,

 Казань, ул. Вишневского, д. 26 (далее -  Оператор),  на  распространение

 Оператору моих персональных данных в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные	фамилия
	имя
	Отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение

Распространение Оператором персональных данных Субъекта персональных данных, разрешенных им к распространению неограниченному кругу лиц производится с целью размещения информации о Субъекте персональных данных в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (на официальных интернет - ресурсах Оператора): в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (https://rik.tatarstan.ru).

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует по __________ года.

Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"___"_________ 20__ года   __________ ___________________________________

                            (подпись)  (фамилия, имя, отчество (отчество

                                                 при наличии))