Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 2
к заявлению

Рекомендуемая форма

                                       Руководителю ГБУ "Республиканская

                                       имущественная казна"

                                       _________________________________

                                              (Фамилия, инициалы)

                                       _________________________________

                                         (Фамилия, инициалы субъекта

                                             персональных данных)

                                 Согласие

   на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных

                        данных для распространения

 Я, ____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия ___________ N ____________ выдан "___"_________________ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 почтовый адрес: _______________________________________________________,

 или адрес электронной почты: __________________________________________,

 телефон: ____________________________,

      в лице представителя субъекта персональных  данных   (заполняется в

 случае получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 паспорт серия ___________ N ____________ выдан "___"_________________ г.

 _______________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

 зарегистрированный(-ая)/проживающий(-ая) по адресу: ____________________

 _______________________________________________________________________,

 действующий от имени субъекта персональных данных на основании

 ________________________________________________________________________

  (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия

                             представителя)

 именуемый(-ая)   в    дальнейшем    "Субъект       персональных данных",

 руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от  27  июля  2006  года

 N 152-ФЗ  "О  персональных   данных"   даю   согласие   Государственному

 бюджетному    учреждению    "Республиканская        имущественная казна"

 (ОГРН ________   ИНН __________),   официальный   сайт       ГБУ "РИК" в

 информационно-телекоммуникационной                       сети "Интернет"

 (https://rik.tatarstan.ru),  зарегистрированному  по   адресу:   420043,

 Казань, ул. Вишневского, д. 26 (далее -  Оператор),  на  распространение

 Оператору моих персональных данных в следующем порядке:

Категория персональных данных

Перечень персональных данных

Разрешаю к распространению (да/нет)

Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)

Условия и запреты

Дополнительные