Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к Порядку организации снабжения
твердым топливом (уголь, дрова,
пеллеты) отдельных категорий граждан,
проживающих на территории
Запорожской области
Руководителю
__________________________________________
(наименование территориального управления)
От _______________________________________
__________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
Дата рождения ____________________________
Документ удостоверяющий личность:
________________ N _______________________
Выдан ____________________________________
Дата выдачи ______________________________
Адрес проживания _________________________
__________________________________________
Конт.телефон _____________________________
Заявление
о предоставлении твердого топлива
Прошу предоставить мне твердое топливо в виде: (уголь, пеллеты,
дрова) _________________________________________.
(нужное подчеркнуть)
Твердое топливо необходимо для отопления в домовладении по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я подтверждаю, что предоставленная мной информация является полной и
достоверной, а также несу персональную ответственность за предоставление
мной неполной или недостоверной информации в соответствии с
законодательством.
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены.
____________ / _________________________ "___" __________________
Подпись ФИО заявителя дата
Документы принял: "___" ________________ 20__ г.
Подпись специалиста ___________________________
Расписку-уведомление о приеме заявления получил
__________________________________________________________________________
(подпись)
Линия отреза
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________________________________
Регистрационный номер заявления |
принял |
|
|
Дата приема заявления |
подпись специалиста, принявшего документы |
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.