Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления

единовременной материальной
помощи членам семей
погибших (умерших) граждан,
направленных
(командированных)
для выполнения задач
на территориях Донецкой
Народной Республики,
Луганской Народной
Республики, Запорожской
области, Херсонской области

Государственное казенное учреждение Краснодарского края - Управление социальной защиты населения в

_______________________________________________________________________

          (наименование управления социальной защиты населения)

Заявление

     1. Заявитель:

     1) общие сведения о заявителе:

фамилия:_________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

место рождения: _________________________________________________________

адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ____________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия _________ номер ______________ дата выдачи ________________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) реквизиты актовой записи  о  браке  (в  случае,  если  заявителем

является супруга (супруг) погибшего (умершего):

номер записи акта о браке: ______________________________________________

дата составления записи о браке: ________________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о браке: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) реквизиты актовой  записи  о  рождении  сына  (дочери)  погибшего

(умершего) (в случае,  если  заявителем  является  сын  (дочь)  погибшего

(умершего):

номер записи акта о рождении: ___________________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4) реквизиты актовой записи  о  рождении  брата  (сестры)  погибшего

(умершего) (в случае, если заявителем является  брат  (сестра)  погибшего

(умершего):

номер записи акта о рождении: ___________________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     5) реквизиты актовой записи  о  рождении  и  смерти  отца  и  матери

погибшего (умершего) (в случае, если заявителем является  брат  (сестра),

дедушка (бабушка) погибшего (умершего):

     сведения об отце погибшего (умершего):

фамилия отца погибшего (умершего): ______________________________________

имя отца погибшего (умершего): __________________________________________

отчество (при наличии) отца погибшего (умершего): _______________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

дата смерти (день, месяц, год): _________________________________________

номер записи акта о рождении отца погибшего (умершего): _________________

_________________________________________________________________________

дата составления записи о рождении отца погибшего (умершего): ___________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении отца погибшего (умершего): ___________________________________

_________________________________________________________________________

номер записи акта о смерти отца погибшего (умершего): ___________________

_________________________________________________________________________

дата составления записи о смерти отца погибшего (умершего): _____________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о смерти отца погибшего (умершего): _____________________________________

________________________________________________________________________;

     сведения о матери погибшего (умершего):

фамилия матери погибшего (умершего): ____________________________________

имя матери погибшего (умершего): ________________________________________

отчество (при наличии) матери погибшего (умершего): _____________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

дата смерти (день, месяц, год): _________________________________________

номер записи акта о рождении матери погибшего (умершего): _______________

_________________________________________________________________________

дата составления записи о рождении матери погибшего (умершего): _________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рождении матери погибшего (умершего): _________________________________

_________________________________________________________________________

номер записи акта о смерти матери погибшего (умершего): _________________

_________________________________________________________________________

дата составления записи о смерти матери погибшего (умершего): ___________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о смерти матери погибшего (умершего): ___________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Представитель заявителя:

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

телефонный номер: _______________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________ номер _________________ дата выдачи ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.  В  соответствии   с   Порядком   предоставления   единовременной

материальной помощи членам семей погибших (умерших) граждан, направленных

(командированных) для выполнения задач на территориях  Донецкой  Народной

Республики,   Луганской   Народной   Республики,   Запорожской   области,

Херсонской  области,   утвержденным   приказом   министерства   труда   и

социального развития Краснодарского края от _________________ N_________,

прошу предоставить мне (заявителю) единовременную материальную  помощь  в

связи  с  гибелью  (смертью)  ________________________  (указать  степень

родства с умершим (супруг, отец, сын и др.).

     1) общие сведения о погибшем (умершем):

фамилия: ________________________________________________________________

имя: ____________________________________________________________________

отчество (при наличии): _________________________________________________

дата рождения (день, месяц, год): _______________________________________

дата смерти (день, месяц, год): _________________________________________

адрес последнего места жительства: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии): ___________________________________________________;

     2) реквизиты записи о рождении погибшего (умершего):

номер записи акта о рождении: ___________________________________________

дата составления записи о рождении: _____________________________________

наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта

о рожде