Приложение 5. Заявка на прекращение доступа ответственного лица с правами "Администратор" субъекта к ГИС "РМИС ВО"

Приложение 5
к Порядку

                 Заявка на прекращение доступа

                 ответственного лица с правами

           "Администратор" субъекта к ГИС "РМИС ВО"

Наименование организации (субъекта ГИС "РМИС ВО"): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________;

Прекратить доступ к ГИС "РМИС ВО":

Учетная запись: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ФИО (ответственное лицо), должность, структурное подразделение)

_________________________________________________________________________

тел.: __________________________________________________________________;

эл. почта: _____________________________________________________________;

Причина прекращения доступа ответственному лицу: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Руководитель

"__" __________ _____ г. _______________ ____________ (_________________)

                             должность       подпись   расшифровка Ф.И.О.

м.п.

СОГЛАСОВАНО:

Начальник департамента

здравоохранения области   __________________/___________________________/

                               (подпись)            (расшифровка)

"__" ____________ 20__ года