Приложение 1. Заявка на подключение к ГИС "РМИС ВО"

Приложение 1
к Порядку

                            Заявка

               на подключение к ГИС "РМИС ВО"

Наименование организации (субъекта ГИС "РМИС ВО"): ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________;

Контактное (ответственное) лицо за осуществление доступа к ГИС "РМИС ВО":

_________________________________________________________________________

          (ФИО, должность, структурное подразделение)

_________________________________________________________________________

тел.: __________________________________________________________________;

эл. почта: _____________________________________________________________;

Цель подключения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подсистемы ГИС "РМИС ВО", к которым планируется подключить организацию:

 подсистема организации оказания медицинской помощи, скорой и неотложной

  медицинской помощи;

 подсистема оказания  медицинской помощи с  применением  телемедицинских

  технологий;

 подсистема    хранения  и   обработки    результатов    диагностических

  исследований (медицинских изображений);

 подсистема перинатальной помощи беременным женщинам.

Руководитель

"__" __________ _____ г. _______________ ____________ (_________________)

                             должность       подпись   расшифровка Ф.И.О.

м.п.

СОГЛАСОВАНО:

Начальник департамента

здравоохранения области   __________________/___________________________/

                               (подпись)            (расшифровка)

"__" ____________ 20__ года