Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 29 сентября 2023 года N 119-п

"Приложение N 11
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 2 августа 2019 года N 118-п

Наименование медицинской организации:

Штамп ЛПУ

                            Рекомендуемый протокол

             заседания врачебной комиссии медицинской организации

           (по вопросу назначения льготных лекарственных препаратов

                  по торговым наименованиям или не входящих

                в соответствующий стандарт медицинской помощи)

                            Протокол N __________

     Дата проведения заседания "__" ____________ 20__ г.

     Место проведения: __________________________________________________

                       (адрес)

     Состав комиссии:  (в соответствии с приказом медицинской организации

N ____ от _________________:

     Председатель _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     Секретарь __________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     Приглашенные лица: _________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     Ф.И.О. пациента: ___________________________________________________

     Дата рождения пациента: "__" ___________ ____ г.

                                 Повестка дня

     Принятие решения о назначении лекарственных препаратов по  торговому

наименованию или препаратов, не входящих в  стандарт  медицинской  помощи

при льготном лекарственном обеспечении (необходимое подчеркнуть).

                           Вопрос N 1 повестки дня

     Вопрос,  поставленный  на  голосование:  о  назначении  больному   с

диагнозом _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование диагноза, код МКБ)

имеющему право на льготное  лекарственное  обеспечение  по:  (необходимое

отметить)

+-+ Федеральной

+-+

+-+ Региональной

+-+

_________________________________________________________________________

     Социальный пакет сохранен: _________________________________________

     Следующих лекарственных препаратов: ________________________________

     Причиной  необходимой  замены  ранее   назначенного   лекарственного

препарата является: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Слушали: ___________________________________________________________

                         (Ф.И.О. члена врачебной комиссии)

     Основные положения выступления: ____________________________________

     Рассмотрели: _______________________________________________________

                      (рассмотренные материалы, например, медицинские

                           документы, протоколы, приказы и др.)

     Итоги голосования по первому вопросу повестки дня:

     "За" - (значение);

     "Против" - (значение);

     "Воздержался" - (значение).

     Решение:  на  основании  выше  изложенного  назначить  по  жизненным

показаниям больному _____________________________________________________

_________________________________________________ лекарственный препарат:

               (Ф.И.О.)

     Торговое наименование ______________________________________________

                            (при наличии медицинского показания указать

                                     по торговому наименованию)

     Международное наименование _________________________________________

     Форма выпуска ______________________________________________________

     Дозировка __________________________________________________________

     Количество в потребительской упаковке ______________________________

                                             (описание лекарственного

                                             препарата должно полностью

                                              совпадать с данными ГРЛС)

     Потребность на 20___ год составляет:

(потребность указывается в рамках одного календарного года)

     Кратность приема в сутки _________;

     Месячная потребность ____________ упаковок;

     Потребность на _____ месяцев _______ потребительских упаковок.

Подписи членов врачебной комиссии:

Председатель врачебной комиссии _____________ ___________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

Члены комиссии _______________ ______________ ___________________________

                 (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

               _______________ ______________ ___________________________

                 (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

               _______________ ______________ ___________________________

                 (должность)      (подпись)            (Ф.И.О.)

Секретарь                      ______________ ___________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

Печать медицинской организации:".